混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给(gěi)男性患者做妇科类诊疗？谁在(zài)给女性患者做男(nán)科类(lèi)诊疗？连(lián)日来，国家医保局官网发布多(duō)条(tiáo)动态(tài)揭露“骗保”手段并(bìng)强调，“各地(dì)医保部门按照统一部署(shǔ)，对国家医(yī)保局下发的大(dà)数据问题线索(suǒ)进行逐条核查。大数据面前，男女还是分得(dé)清的。”

“非(fēi)现(xiàn)场”检查之外，今(jīn)年4月，国家医保局(jú)联合(hé)财政部、国家卫生健(jiàn)康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启(qǐ)动2024年度全国医保基(jī)金飞行检(jiǎn)查工作，对定点医药机构(gòu)等(děng)开展(zhǎn)“不打招呼、直奔现场”的(de)监督检查。

对比(bǐ)以(yǐ)往，今(jīn)年飞行检(jiǎn)查覆盖更全(quán)面，各省份抽查城市数首次从1个增(zēng)加(jiā)为2个，其中(zhōng)各省省(shěng)会城市(shì)必查；每省将同步检查(chá)一定数量的公立定点医疗机构、民(mín)营定点医疗机构和(hé)定点零售药店；首(shǒu)次开展“回(huí)头看”，从(cóng)往年已飞行检查过的定点医疗机构中(zhōng)，抽取一定比例进行再(zài)检查。

谈及医(yī)保基金监(jiān)管(guǎn)工(gōng)作机(jī)制不断完善对医疗行业发展的影响，北京中医药大学卫生(shēng)健康法治研究(jiū)与创新转化中心(xīn)主任邓(dèng)勇教授向21世纪经济报(bào)道分析，“第一，加强医保监管将促使医(yī)疗机构严格遵守(shǒu)医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量(liàng)；第二，促使医疗机构通过提(tí)高医疗技术水平、优化服(fú)务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的创新发展。第(dì)三，确保医保基金(jīn)安全，为参保人提供更加可靠的医疗保(bǎo)障，维护参保人的合(hé)法权益；第四，引导(dǎo)医疗机构合理使用医保(bǎo)基金，避(bì)免(miǎn)过(guò)度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。

大数(shù)据时代(dài)下的精准(zhǔn)打击

综合相关信息，近期国家医(yī)保局在大数据筛查中发现，有些男性患(huàn)者产生的医(yī)保费用(yòng)中(zhōng)出现“宫腔镜检(jiǎn)查”“宫颈癌(ái)筛(shāi)查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项目，而有些女性患者的医(yī)保(bǎo)费用中(zhōng)则(zé)出现(xiàn)“前列腺(xiàn)磁共振成像”“游离前列腺(xiàn)特(tè)异性抗原测定”这类男科诊疗项目。

总(zǒng)结上述“骗保”案例，男(nán)性做妇(fù)科类诊疗，有的属于医疗(liáo)机构串换项目骗医保，例如(rú)湖南省(shěng)衡阳市耒阳市人民医院将不属(shǔ)于医保报销的自(zì)费项目“使用高(gāo)频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内(nèi)彩色多普勒超声检查（经(jīng)阴(yīn)道）”；有的属于医务(wù)人员放(fàng)任女患者冒(mào)用男参(cān)保人(rén)资格就医诊疗。

女性做(zuò)男科类诊疗，包括医(yī)疗机(jī)构为收费而乱开检查、医疗机构设(shè)立不合理套餐(cān)收费、参(cān)保人(rén)将本人医(yī)疗保障(zhàng)凭(píng)证借给他(tā)人冒名就医等情况。此外(wài)，还存在医务人员医嘱模板化套取医保资金，例如江苏(sū)省宿迁市泗阳八集医院全(quán)科医生孙某，医嘱模板化(huà)为女性患者开具总前列腺(xiàn)特异抗原测定82人次(cì)。

其(qí)中，为(wèi)男性做妇(fù)科类诊疗排名靠前的医(yī)疗机构中，湖南省衡阳市(shì)耒阳市人(rén)民医院(yuàn)高居首位，结算(suàn)次数达(dá)1674次；为女性做男(nán)科类诊疗排名靠(kào)前(qián)的医疗机构中，浙(zhè)江省温州(zhōu)医科大(dà)学附属(shǔ)第一医院以1263次的结算次数(shù)位居榜首。

记(jì)者注(zhù)意到，国家医保局对上述“骗保”案例的相(xiāng)关(guān)发文中(zhōng)，尚未提及处罚(fá)措施。邓勇教授分析，“一方(fāng)面在通报时，可(kě)能还(hái)在对违规(guī)行为进行深入调查，尚未(wèi)确定(dìng)具体的处罚措施。另一方面预留执法空间，不提前公(gōng)布处罚措施，以便根据具体情况灵活运用(yòng)处罚手段，提高执法的针对性和(hé)有效性(xìng)。”

在逐渐(jiàn)加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查(chá)成为监管“利器”。日前(qián)，国(guó)家医(yī)保局也发文显示，运用大数据(jù)对(duì)2023年以(yǐ)来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行(xíng)筛(shāi)查分析，发现(xiàn)一批疑似过度检查线(xiàn)索并下发各地核查(chá)。

截至8月(yuè)底，各地医保部门通过核(hé)查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医(yī)疗机构5183家次，协(xié)议处理3695家(jiā)次，行政处罚240家(jiā)次。

相关处(chù)罚措施中，《中华人民共和国医师(shī)法》明确规定，医师不得对患者实施(shī)不必要的检(jiǎn)查、治疗。医(yī)师(shī)在执业活动(dòng)中对患者实施不必要的检(jiǎn)查(chá)、治疗(liáo)的，由(yóu)县级(jí)以上人民政府卫生健康主管部(bù)门责令改正，给予(yǔ)警告(gào)，没收违法所得(dé)，并处一万元以上三万元以下的罚款；情(qíng)节(jié)严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊(diào)销医(yī)师执业证书。

《医疗保(bǎo)障基金使用监督管理条例》也明确规定，对定点(diǎn)医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障(zhàng)行政部门责令改正，并(bìng)可以约(yuē)谈有关负责人；造成(chéng)医疗保障(zhàng)基金损失的，责令退(tuì)回，处造成损失(shī)金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果(guǒ)的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年(nián)以下(xià)涉及医(yī)疗保障基金使用的医药服务。

国家医保局也发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺(qī)诈骗保存量(liàng)问题的精准打击。

全(quán)方(fāng)位(wèi)监管(guǎn)趋严

国家医保局曾介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来(lái)，五(wǔ)年(nián)间陆续组织200多个检查组次(cì)。总体看，国家和省级(jí)飞(fēi)行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

提及近(jìn)年来医保(bǎo)局飞行检查工作的变化，邓勇教(jiào)授分析，“首先，检查方式更加智能化，从(cóng)传统的人工检查逐渐向利(lì)用大(dà)数(shù)据进(jìn)行穿透式监管转(zhuǎn)变，提高了检查的精准度和效率；其次，检查范围(wéi)不断扩(kuò)大，涵盖了(le)医疗机(jī)构的各个方(fāng)面，包(bāo)括医疗服务项目、药(yào)品(pǐn)耗材使用、医保(bǎo)报销(xiāo)等；最后(hòu)，检查力(lì)度(dù)持续加强，对违(wéi)规行为的(de)处罚更(gèng)加严厉，起到了强大(dà)的混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度震(zhèn)慑作(zuò)用(yòng)。”

从近年来飞行检查(chá)情(qíng)况(kuàng)看，定点医药机构重复收费、超(chāo)标(biāo)准收费(fèi)、分解项(xiàng)目(mù)收费(fèi)，约占所有违法违规使用医保(bǎo)基金问(wèn)题的(de)36%；串换药品、医用(yòng)耗材、诊疗项目(mù)和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供(gōng)其他不必要的医药服(fú)务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%......

事实上，随着医保(bǎo)基金监管(guǎn)工作的推进，监管挑(tiāo)战并不小。“第一，医疗(liáo)机构数量(li混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度àng)众(zhòng)多，医疗服务行(xíng)为千(qiān)差万别，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一(yī)些医疗(liáo)机构和个(gè)人通过虚假诊断、过度治疗(liáo)、串(chuàn)换药品(pǐn)等方式骗取医保基(jī)金，行为较为隐蔽，不易被发现。第三(sān)，医保部(bù)门与医疗(liáo)机(jī)构(gòu)、患者之间存在信息(xī)不对称，难(nán)以全面掌握(wò)医疗服务的真(zhēn)实情况。”邓(dèng)勇教授解释(shì)。

国家医疗保障局副局长(zhǎng)颜清辉此前在国务院政策(cè)例行吹风(fēng)会上指出，国家医(yī)疗保障局要监管(guǎn)的“两定”机构超过95万家，目前(qián)全国(guó)统(tǒng)一(yī)的医保信息(xī)平台日均结(jié)算量约为1800万人次，最高日结算量(liàng)约为3476万人次。定点医疗机构和定点零(líng)售药店作为医保基金监管的主要对象，数量(liàng)之庞大，监管难度也随之提高。

针对于此，今年飞行检(jiǎn)查在定点医疗(liáo)机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉(zuì)、肺部肿瘤等领域(yù)，又对以(yǐ)往检查过的心(xīn)血管(guǎn)内科、骨科、血液净化、康复、医(yī)学影(yǐng)像、临床检验等领域(yù)进行(xíng)复查。此(cǐ)外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药、参与倒卖医保(bǎo)药品(pǐn)、串换药品这三(sān)个方面。

今年以(yǐ)来(lái)，医保监管力度持续升级。2024 年医(yī)改重点工作任务中明确提出探(tàn)索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整(zhěng)治趋严(yán)是落实任务的具体举措。此外，邓勇教(jiào)授补充，“随着医疗费用的不(bù)断(duàn)上涨和人口老龄化的加剧，医(yī)保基金的收支(zhī)平衡面临挑战，需要(yào)加强监管以确保基(jī)金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度(dù)。”

据(jù)21世纪经(jīng)济报道不(bù)完全统计，此前，国家飞检组已接连落(luò)地陕西(xī)、河(hé)北、青海、广(guǎng)西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉(jí)林、辽宁(níng)、海(hǎi)南、河南、江苏等超25省（市、自(zì)治区）。

公(gōng)开信息显示(shì)，飞(fēi)行检查现场检查工作将于今年9月底前完成，此后各地要按照法(fǎ)律法规、政策(cè)要求，做(zuò)好国家(jiā)飞行检查移(yí)交问题的后(hòu)续核(hé)查、处理处罚和整改落(luò)实工作，不断完善医保(bǎo)基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网(wǎng)。

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