奇葩！多家医院为男性 做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医(yī)保的大数据监管让诊(zhěn)断(duàn)用药与患者性别(bié)不符这种常见医保基金违规(guī)使用的(de)奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单问题(tí)无所遁(dùn)形。

　　31日，国家(jiā)医保局(jú)官(guān)微刊发《谁在给男性(xìng)患者做妇科类诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇科类诊(zhěn)疗排名靠前的医疗(liáo)机构和30位(wèi)为(wèi)男(nán)性开具妇科类诊疗排名靠前(qián)的医生。

　　国家(jiā)医(yī)保(bǎo)局称，各地医保部门按照统一部署，对国(guó)家医保局下(xià)发的大数据问题线索进行逐条核查，发现了多家医疗机构和医院的 相关违规行为，下一步还将进一步扩大筛(shāi)查范围(wéi)，确保本地区涉及性别类(lèi)异常结算问题清仓见底(dǐ)。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查(chá)”“宫颈扩张术”这些都属(shǔ)于妇科类诊疗(liáo)项目(mù)，但一些男性患(huàn)者居然也产生了此
类医保费用。从(cóng)曝光名单来看，公(gōng)立医(yī)疗机构占到了大多数，包括多家(jiā)中心医院、人民医(yī)院、妇幼保健院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的耒阳市人民医院一年开展了1674次上述类型的违规检查。

　　据耒阳市人民医院官网介绍，该(gāi)医院是一所集医疗、急救(jiù)、保健、科研、教学(xué)为(wèi)一体的三(sān)级综合医院，为衡阳市区域医 疗中心，先后获得“全国百姓放心(xīn)示范医(yī)院”、“湖南省文明单位”、“湖南省(shěng)医疗(liáo)执业先进(jìn)单位”等称号。

　　诊断(duàn)、诊疗项目、用药与性别不符是一种常见的医保违规行为，具(jù)体表现(xiàn)为男性患者(zhě)开展(zhǎn)女性项目(mù)类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男(nán)）性患者(zhě)开具男（妇）科用药等等(děng)。

　　上述文章(zhāng)提(tí)到，给男性患者做妇科类诊疗(liáo)，有的(de)属于医疗机构串换项(xiàng)目骗医保。将不属于医保报(bào)销(xiāo)的自费项目成(chéng)妇(fù)科可报销项目，这些行为导致大量男性患者发生(shēng)妇科诊疗费用，医院这么做(zuò)的原因是 为了骗医保。

　　还有的属于医务人(rén)员放任女(nǚ)患者冒
用(yòng)男参保人资格就医诊(zhěn)疗，为女性开展妇科检查之后，放任患者使用男性亲属医疗(liáo)保障凭(píng)证进行费用结算。

　　地方医保部门也多次曝光这类骗(piàn)保行为。去年8月，江西(xī)省医保局对外公布多起诊(zhěn)断、诊疗项(xiàng)目使(shǐ)用与(yǔ)性别不符类违规案例。今年5月，内蒙古兴安
盟医保部门通报，男性参保人员门诊统(tǒng)筹报销出现“妇科千金片”“妇(fù)炎康软胶(jiāo)囊”等妇科(kē)用药。

　　今年8月，陕西省子(zi)长市(shì)人民(mín)医院等多家医疗机构存在男性(xìng)使(shǐ)用女性药品(pǐn)的违法事实，将不(bù)属(shǔ)于(yú)医疗(liáo)保(bǎo)障基金支付范围的医保费(fèi)用纳入到医疗保障基(jī)金(jīn)结算，被子(zi)长市医疗 保障局依法(fǎ)作出约谈、责令退回违规医保(bǎo)基金、处以罚款的行
政处(chù)罚。

　　大数据(jù)在医保监管中的运用让这类违规行为加速(sù)曝光。患者(zhě)结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很容易发现医院的(de)违规行为。

　　中国政法大学商学院副教(jiào)授高秋明对(duì)奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单第一(yī)财经表示、通(tōng)过大(dà)数(shù)据等技术来(lái)为医保监(jiān)管赋(fù)能，有助于解决监管面广、工作量(liàng)大而
监管人手不足等问题。

　　近期(qī)国家医保局曝(pù)光(guāng)飞行检查中(zhōng)发现的骗保案，可疑线索是在事前运用大数据模型，对(duì)被检城(chéng)市医保(bǎo)基金使用数据进行筛(shāi)查(chá)时发现的。

　　国家医保局从2022年开(kāi)始，依托全国(guó)统一的医保信息平台，建立(lì)反欺诈数据监测专区(qū)，研(yán)究开发了(le)“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电(diàn)子(zi)凭证套现”“重点药品监测分析(xī)”等大(dà)数据模型，并于2023年在全国范围内选取
了(le)多个城市开展“全国反欺诈(zhà)大数据应用(yòng)监管试点(diǎn)”工作。

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责任编辑：赵(zhào)思(sī)远

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