医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变

　　21世纪经济报(bào)道见习记(jì)者李佳英广州报(bào)道

　　9月13日，国家医保局办公室会同财政部办(bàn)公厅印发了《关于稳妥有(yǒu)序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（以下简(jiǎn)称《通知》），跨(kuà)省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到(dào)10种。

　　根据《通知》，2024年(nián)底前，所(suǒ)有统(tǒng)筹地区(qū)作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性(xìng)肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病(bìng)相关治疗费(fèi)用跨省直(zhí)接结算服(fú)务（以下简称门诊(zhěn)慢特病扩围病种）。

　　资深医改专家徐毓才告诉21世纪经济报道记者，未来门诊慢特(tè)病病种范围估计还会有(yǒu)序扩(kuò)大。依照(zhào)医保支付方式(shì)改革趋势，今后门诊(zhěn)慢特病极有可能实施按病种年(nián)度打包支付。此外，就医(yī)地管理是大势所趋(qū)，未来(lái)解决门诊慢特病或可能从参保开(kāi)始，即按照居住地参保(bǎo)而不是户籍所在地参保，这也许才是最主要的(de)。

　　实现跨省直接结算

　　异地就医结算作为(wèi)医(yī)疗保障的重要议题，已连续九年被写入政府工作报告。在2024年《政(zhèng)府工作报告》中，落实(shí)和完善异地就医结算作为重要任务之(zhī)一被提出。

　　在2024年全国两会(huì)期间，多位(wèi)代表围(wéi)绕着异地就(jiù)医(yī)建(jiàn)言献策。其中，全国(guó)政协委员、安徽医科大学第(dì)一附属医院心脏大血管外科医疗副主(zhǔ)任(rèn)林敏建议，为减轻参保患者(zhě)看病负担，逐步(bù)扩大(dà)跨省(shěng)门诊慢(màn)特(tè)病直接结算的病种(zhǒng)范围、数量及联网定点医疗机构覆盖范围，保障患者及时联网直接结算。

　　自2021年起，我国在全面实(shí)现住院和(hé)普通门(mén)诊费(fèi)用(yòng)跨省直(zhí)接(jiē)结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性(xìng)肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特(tè)病相关(guān)治疗费用跨省直接结算试点。据国家医保局数据，这5种病种的跨省结算费用（含手工报销和直接(jiē)结算）已经占到所有门诊慢特病跨省结(jié)算费(fèi)用的80%以上。

　　在2024年4月的新闻发布会上，国家医保局进一步提出，计划扩大门诊慢特病(bìng)病种范围，预计新增3至5种疾病。

　　此次国家(jiā)医保局(jú)与财政部决定将跨(kuà)省直接结算门诊慢(màn)特病病种数量从5种增加到10种，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊(jí)柱炎。2024年底前，所有统筹地区作为(wèi)就医地提供上述(shù)5种(zhǒng)门(mén)诊(zhěn)慢特病相关治疗费用跨省直接结算(suàn)服(fú)务。

　　这一决定，既是对前期工作的(de)有力延续，也最大程度地(dì)完成了近半年前宣布的新增目标。在(zài)徐毓才看来(lái)，门诊慢特病跨省直接结算病种(zhǒng)范围(wéi)估计还会有序扩大。

　　其实，这也预示着我国医疗保(bǎo)障体系(xì)将持续优化，朝着更加全面、精细的方向发展。徐毓才(cái)进一步指(zhǐ)出，选择上述门诊慢特病扩围病种，主要是考虑到这(zhè)些病(bìng)种在患者群体中的高普遍性、广泛影响(xiǎng)以及(jí)相对较高的治疗费用负担。此轮扩围无疑将为广(guǎng)大患者带来(lái)实实(shí)在在的好(hǎo)处，便利患(huàn)者就近就地就(jiù)医结(jié)算报销。

　　为确保跨省直接结算，国家医保(bǎo)局还着力推进了(le)门(mén)诊慢特病跨省联网(wǎng)定点医(yī)疗机构的扩容工(gōng)作。国家医保局医(yī)疗保障事(shì)业(yè)管理中心副主任隆学文曾在(zài)新(xīn)闻发布会上指出，将进一步扩大跨省联网定点医院(yuàn)的范围(wéi)，推动(dòng)各地有(yǒu)能力(lì)开展(zhǎn)门诊慢特病诊疗的定点医(yī)院应上(shàng)尽上，让门慢(màn)特(tè)患(huàn)者异地就医结算更方便。

　　根据国(guó)家医保局披露的数据，2023年已经开通跨省直接结(jié)算(suàn)的5种门诊慢特病结算331万(wàn)人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已(yǐ)达到5.8万家。

　　国家医(yī)保局(jú)此次(cì)发(fā)布的《通知》相(xiāng)关(guān)政策(cè)解(jiě)读内容(róng)显示，截至2024年8月底，全国门诊慢特病跨(kuà)省联网定点医疗机构数(shù)量持(chí)续增长，达到(dào)6.90万家，实现每个县都有一家(jiā)门诊慢特(tè)病定(dìng)点医疗机构，累计(jì)惠及891.88万人次，减少群众垫付(fù)90.78亿元。由(yóu)此可见(jiàn)，跨省联网(wǎng)定点医(yī)院(yuàn)的范围也在有序扩大中。

　　协同医保(bǎo)支付方式改革

　　跨(kuà)省异地就医直接(jiē)结算，是一项复杂而精细的系(xì)统工程，其成功落(luò)地离不开医保结算服务(wù)能力(lì)的全面提升。

　　此次(cì)发布的《通知》不仅(jǐn)重申了跨省直接结算不改变(biàn)参保地原有门诊慢特(tè)病保障(zhàng)病(bìng)种范围，只是结算方式变化(huà)的原则，更(gèng)从多个维度出发，规范结算流程(chéng)。从病种待遇认定到(dào)资格识别，从结算病种代码和(hé)名称的互认到分病种单独(dú)结算的具体操作(zuò)，再到退费需求的妥善处理(lǐ)。

　　关于分(fēn)病种单独结算，《通知》详细介绍了(le)具体流程。这一举措旨(zhǐ)在确保专病专治(zhì)、合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医(yī)地按(àn)照本地支付(fù)范围和规定对每条(tiáo)费用(yòng)明细进行费用分割后，连同参保人员(yuán)门诊慢特病病种代码传输(shū)给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及(jí)各项医保基(jī)金支付(fù)的金额，并将结果(guǒ)回传至就(jiù)医地定点医疗机构。同时发生的(de)与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费(fèi)用按普通门诊费(fèi)用(yòng)分开结算(suàn)。

　　在(zài)具体费用结算方面，《通知》明(míng)确，门诊慢特病相关治疗费用(yòng)使用全(quán)国统一的门诊慢特病病种代(dài)码及病种(zhǒng)名称(chēng)进行结算，执行就医地的支付范围及有(yǒu)关规定(dìng)（基本医疗保险药品、医疗(liáo)服务项目和医用耗材等支付范围(wéi)），执行参(cān)保地(dì)的医疗保障基金起(qǐ)付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有(yǒu)关规定。

　　值得注意的是，按病(bìng)组(zǔ)（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版(bǎn)分组方案指出，逐步研究探索跨省异地(dì)就医按DRG/DIP付费。鼓励有条件的省份对省内(nèi)异地就医实行DRG/DIP付费，参(cān)照就医(yī)地的付费方式和标准进行管理。

　　DRG/DIP2.0改革方案的实施，也为跨省直接(jiē)结算门(mén)诊(zhěn)慢特病病种提供(gōng)了新契机。徐毓才告诉21世纪经济报医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变道记者：“根据(jù)这一趋势，今后门诊慢(màn)病极有可能实施按病种年度打包支付。”

　　由此看来(lái)，跨省直接结算门诊(zhěn)慢(màn)特病病种的扩围，有望更加注重与医(yī)保支付方式改革深度融合，进一步优化资源配置，提高医保(bǎo)基金使用效率。

　　另在门诊慢(màn)特病业务全过程监管方面(miàn)，《通知》强调，对门诊慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治疗等情况，开(kāi)展智能审核和监控，随机抽查、专项检查，对于发现(xiàn)的(de)违规违(wéi)法(fǎ)行为严肃处理。

　　徐毓医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变才(cái)指出，为持续优化门诊慢特病跨省直接结算，未来可重点关注以下几个方面：一是继续扩大病种(zhǒng)覆盖范(fàn)围，以满足(zú)更多患者的实际需(xū)求；二是推动费用结算(suàn)机制更(gèng)加灵活高效，减少患者等待时间；三是加强信息平台建(jiàn)设，确(què)保数据传输的安全性与及时性，提升服务质量；四是强化就医地管理，探索按居住地参保等创新模式，从根本上解决患者异地就医(yī)的(de)痛点与难点，推动医保(bǎo)制(zhì)度向更加公平(píng)医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变、可持续的方向发(fā)展。

责任编辑(jí)：王馨(xīn)茹

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