奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规
名单

　　医(yī)保的大数据监管让诊断用药与患者性别不符这种常见(jiàn)医保基金违规使(shǐ)用的问题无所(suǒ)遁形。

　　31日，国家医保局官(guān)微(wēi)刊发《谁(shuí)在(zài)给男性患者做妇科类诊疗(liáo)？》一文，曝光了(le)30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医(yī)疗机构和30位为男性
开具妇科类诊疗(liáo)排名靠前的医生。

　　国家医保局称，各地医保部门按照
统一部署(shǔ)，对国家医保局下发的大数据问题线索进(jìn)行(xíng)逐条核查，发(fā)现了(le)多家医疗机构和(hé)医院的相关违规行为，下一步还将进一步扩大筛查范围，确保本(běn)地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌
筛(shāi)查”“宫颈扩张(zhāng)术”这些都属于(yú)妇科类(lèi)诊疗项目(mù)，但(dàn)一些男性患者居然也产生了此类医(yī)保费用。从曝光名单来看，公立医疗机(jī)构(gòu)占到了大多数，包括(kuò)多家中心医院、人 民医(yī)院、妇幼保健院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的耒阳(yáng)市人民医(yī)院一年开展了1674次上述类(lèi)型的违规(guī)检查。

　　据耒(lěi)阳市人民医院官网介绍，该医院是一所 集医疗、急救、保健、科研、教学为一体的三级综合医院，为衡阳市区(qū)域医(yī)疗中(zhōng)心，先后获得“全国百姓放心示范医(yī)院”、“湖南省文明单位(wèi)”、“湖南 省医疗执业先(xiān)进单位”等称号。

　　诊断、诊疗项目(mù)、用药与(yǔ)性别不符是一种常见的(de)医保违规行为，具体表(biǎo)现为男性(xìng)患者开展女性项目类检查(chá)、女性使用(yòng)男性类项目、女性(xìng)患者开展男(nán)性(xìng)项目类检(jiǎn)查，还包括女(nǚ)（男(nán)）性患者开具(jù)男（妇）科(kē)用药等等。

　　上述文章提到，给男性患者做妇科类诊(zhěn)疗，有的属于医疗机(jī)构串换项目骗医保。将(jiāng)不属(shǔ)于医保(bǎo)报销的自费项目成妇科可报销项目，这些行(xíng)为导致大量男(nán)性(xìng)患者发生妇科诊疗费用，医院(yuàn)这么做(zuò)的原因是为(wèi)了骗医保。

　　还有的属于医(yī)务人员(yuán)放(fàng)任女患者冒用男参保人资格就(jiù)医诊疗，为女性开展妇科检查之后，放任患者使用男性亲属医(yī)疗保障凭证进行费用结算。

　　地
方医保部门也多次(cì)曝(pù)光这类骗(piàn)保行为(wèi)。去年(nián)8月，江西(xī)省医保局对外公布多起(qǐ)诊断、诊疗项目使用与性别不(bù)符类违(wéi)规案例。今年5月(yuè)，内蒙(méng)古兴(xīng)安盟医保部门通报，男性参保人员门诊统筹报销出现“妇科千金片”“妇炎康软胶(jiāo)囊”等妇科用药。

　　今年8月，陕西省(shěng)子(zi)长市人(rén)民医院等多家医疗机构存在男性(xìng)使用女性药品的违法事实，将不属于医疗保障基金支付范围的医保费用纳入到医疗保障基金结算，被子长(zhǎng)市医疗(liáo)保障局依法作出约谈(tán)、责令退回违规医保基金、处以罚(fá)款的行政(zhèng)处(chù)罚。

　　大数据在(zài)医保监管中的(de)运用让这类违规(guī)行(xíng)为(wèi)加速曝光。患者结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很容易发现医院的违规行为。

　　中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示、通过(guò)大数据等技术来为医保监管赋能，有助于(yú)解决监管面广、工作量(liàng)大而监管人手不足等问题。

　　近期(qī)国家医保局(jú)曝光飞行(xíng)检查中发(fā)现的骗保案，可疑线索(suǒ)是在事前运用大数据(jù)模型，对(duì)被检城市医保基金使
用数据进行筛查时发现
的(de)。

　　国家医保(bǎo)局从2022年(nián)开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反(fǎn)欺诈数据监测(cè)专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重(zhòng)点药(yào)品监测分析”等大数据模型，并(bìng)于2023年在全国范围奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单内(nèi)选取了(le)多个城(chéng)市开展“全国反欺诈大数据(jù)应用监管试点”工作。

　　（本文来自第一财经）

责(zé)任编(biān)辑：赵思远

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