奇葩！多家医院为男性
做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保的大数据监(jiān)管让诊断用药与患(huàn)者性别不符这种常(cháng)见医(yī)保(bǎo)基金违(wéi)规使用的问题无所遁形。

　　31日，国家医(yī)保局官微刊发《谁在给男性患者做妇科类诊(zhěn)疗？》一文，曝光了(le)30家为(wèi)男性做(zuò)妇科(kē)类诊疗排名靠前的医疗机构和30位为(wèi)男性开具妇科类诊(zhěn)疗排名靠前的(de)医生。

　　国家医保局称，各地医保部门(mén)按照统一部(bù)署，对(duì)国家医(yī)保局下发的大数据问(wèn)题
线(xiàn)索进行(xíng)逐条核查，发(fā)现(xiàn)了多家医疗机(jī)构和医院的相关违(wéi)规行为，下一步还将进一步扩大
筛查(chá)范围，确保本地区(qū)涉及性别类异常(cháng)结算问题清仓见底。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张(zhāng)术”这些都属于妇(fù)科类诊疗项目，但一些男(nán)性(xìng)患者居(jū)然也产生了(le)此类(lèi)医保费用
。从曝(pù)光(guāng)名单来看，公立医疗(liáo)机构占(zhàn)到了大多数，包(bāo)括多家中心医院、人民医院、妇幼保健院以(yǐ)及乡镇卫生院，其(qí)中(zhōng)湖南衡阳的耒阳市人民医院一年开展(zhǎn)了1674次上述类型的违规检查。

　　据耒阳市(shì)人民医院官网介(jiè)绍(shào)，该医院是一所(suǒ)集医疗、急救、保(bǎo)健、科研、教学为一体的三级综合医院，为衡阳市区域(yù)医疗中心，先后获得(dé)“全国百姓放心示范医院”、“湖南省文(wén)明单(dān)位”、“湖南省(shěng)医(yī)疗(liáo)执业先进单位”等称号(hào)。

　　诊断、诊疗项目、用药与性别
不(bù)符是一种常见(jiàn)的(de)医保违规行为，具体表现为(wèi奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单)男性患者开(kāi)展女性项目类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包(bāo)括(kuò)女（男）性(xìng)患者开具男（妇）科用药等(děng)等。

　　上述文章提到(dào)，给男性患者(zhě)做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目(mù)骗医保。将不属于医保(bǎo)报(bào)销的自费项目成妇科可报(bào)销项目，这些行为导致(zhì)大量男性患者发(fā)生妇科诊疗费用，医院这么做的原因是为了骗医保(bǎo)。

　　还有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗，为女性开展妇科检
查之后，放(fàng)任患者使用男性亲属医疗 保(bǎo)障凭证进行费用结算。

　　地(dì)方医保部门也多次曝光这类骗保行为。去年8月，江西省医(yī)保局对外公布多(duō)起诊断、诊疗(liáo)项目使用与性别不(bù)符类违(wéi)规案例。今年5月，内(nèi)蒙古兴安盟医保部门通报，男性参保(bǎo)人员门诊统筹报销出(chū)现“妇科千金片(piàn)”“妇炎康软胶囊(náng)”等妇科用药。

　　今年(nián)8月，陕西省子长市人(rén)民(mín)医(yī)院等(děng)多(duō)家医疗机(jī)构存在男性使用女性药品的违法事实(shí)，将不
属于医疗保障基金(jīn)支付范围的医(yī)保费用纳入到医疗保障基金结算，被子长市医疗保障局依法作(zuò)出约谈、责令退回违规医保基金、处以罚款的行政处罚。

　　大数据(jù)在医保监管中的运用让(ràng)这类违规行为加速(sù)曝光。患者结(jié)算(suàn)费用上传至医保监管部门(mén)后，通过大数据分析(xī)很(hěn)容(róng)易发现医院的违规行为。

　　中国政法(fǎ)大学商学院副教授高秋明(míng)对(duì)第一(yī)财(cái)经表示、通过大(dà)数据等技术来为医保监管赋能，有助于解决监管面广、工作(zuò)量大而(ér)监管人手不(bù)足等问题。

　　近期国家医保局曝光飞行检查中(zhōng)发现的骗保(bǎo)案，可疑(yí)线(xiàn)索是在事(shì)前运用大数(shù)据模型，对被检(jiǎn)城市(shì)医保基金使(shǐ)用数据进行筛查时发(fā)现的(de)。

　　国家医保奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单局从2022年开始，依托全国统一的医保(bǎo)信息平台，建立(lì)反(fǎn)欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保(bǎo)电子凭证套现 ”“重点药(yào)品监测分析”等大数据(jù)模型，并于2023年在全国(guó)范围(wéi)内选取了多个(gè)城(chéng)市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。

　　（本文(wén)来自第一财经）

责任(rèn)编辑：赵思远

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