奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医(yī)保(bǎo)的大(dà)数据监管让诊断用药(yào)与患者性别不符这种常见医保基金(jīn)违规使用的问题(tí)无所遁形(xíng)。

　　31日(rì)，国家医保局官微(wēi)刊发(fā)《谁在给男性患者做(zuò)妇科类诊疗？》一(yī)文(wén)，曝光了30家为男性做妇科类诊疗(liáo)排名靠前的医疗(liáo)机构和30位为男(nán)性开(kāi)具妇科类诊疗排名靠前的医生。

　　国家医保(bǎo)局(jú)称，各地医保部门按照统一部署，对国家(jiā)医保局下发的大数据问题线索进(jìn)行(xíng)逐条核查，发现了多家医疗机构和医院的相关违规行为，下一步还将进一(yī)步扩大筛(shāi)查范围，确保本地区涉(shè)及性别类(lèi)异(yì)常结算问题清仓见底。

　　“宫腔镜检查(chá)”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张(zhāng)术”这些都属(shǔ)于(yú)妇科类诊疗项目(mù)，但(dàn)一些男性患者居然也产生了此类医保费用。从曝光名(míng)单来看，公立医疗机构占到了大多数(shù)，包括(kuò)多家中心医院、人民(mín)医院、妇幼保健(jiàn)院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的耒(lěi)阳市人民医院一年开展了1674次上述类型的违规检查。

　　据耒阳(yáng)市人民医院官网介绍，该医院是一所集医疗、急救、保(bǎo)健、科研、教(jiào)学为一体的三级综(zōng)合医院，为衡阳市区域医疗中心(xīn)，先后获(huò)得(dé)“全国百姓放心示范(fàn)医(yī)院”、“湖南省文明(míng)单(dān)位”、“湖南省医疗执业先(xiān)进单位”等称号。

　　诊断(duàn)、诊疗项目、用(yòng)药与性别不符是一种常见的医保违规行为，具体表现为男性患者开展女性项(xiàng)目类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男）性患者开具男（妇）科用药等等。

　　上述文章(zhāng)提(tí)到，给男性患者做妇科类诊疗，有的属于医疗机(jī)构串换项目骗(piàn)医保。将不(bù)属于医保(bǎo)报销的自费项(xiàng)目成妇科可(kě)报销项目，这(zhè)些行为导致大量男性(xìng)患者发(奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单fā)生妇科诊疗费(fèi)用，医院这么做的原因是为了骗医保。

　　还有的属(shǔ)于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医(yī)诊疗，为(wèi)女性开展妇科检查之后，放任患者使用男性亲属医疗保(bǎo)障凭证进(jìn)行费用结算。

　　地方医保部(bù)门也多次曝光这类骗(piàn)保行为。去年8月，江西省医保局对外公布多起诊(zhěn)断、诊疗(liáo)项目使(shǐ)用与性别不符类违规案例。今年5月，内蒙古兴安盟医保部奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单门通报，男性参保人员门诊统筹报销出现(xiàn)“妇科千金片”“妇(fù)炎康软胶囊”等妇科用药。

　　今(jīn)年(nián)8月，陕西省子(zi)长(zhǎng)市人民医院等多家医疗机构存在男性(xìng)使用女性药品的违法事实，将不属于医疗保障基金支付(fù)范围的医保费用纳入到医(yī)疗保障基金结算，被子长(zhǎng)市医疗保(bǎo)障(zhàng)局依法作(zuò)出约谈(tán)、责(zé)令退回违规(guī)医保奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单基金、处以罚款的行(xíng)政处罚(fá)。

　　大数据在医保(bǎo)监管中的运用让(ràng)这类违规行为加速(sù)曝光。患者结算费用上传至医(yī)保监(jiān)管部门后，通过大数据分析很容易发现医(yī)院的违规行为。

　　中(zhōng)国(guó)政法大学商学院副教授高(gāo)秋明对第(dì)一(yī)财经(jīng)表(biǎo)示、通过大数据等技术来为医保监管赋(fù)能，有助(zhù)于解决监管面(miàn)广、工作量大而监管人手不足等问题。

　　近期国家医保局曝光飞行检查中发现的骗保案，可(kě)疑线(xiàn)索是在事前运用大(dà)数(shù)据模型，对(duì)被检城市(shì)医保基金使用数据(jù)进行筛查时(shí)发现的。

　　国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息(xī)平台，建立(lì)反欺诈数据监测(cè)专区，研究开发了“虚(xū)假住院”“医保药品倒(dào)卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测(cè)分(fēn)析(xī)”等大数据模型，并于2023年在全国范围(wéi)内选取了多个城市开展“全国反欺诈大(dà)数(shù)据应用监管试点”工作。

　　（本文来自第(dì)一财经）

责任编辑：赵思远

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