多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近(jìn)日，深圳、上海、福建厦门、广东东莞(guǎn)等(děng)多地2024版本“惠民保”开启投保。

第一财经记(jì)者(zhě)梳理发现，新一年的惠(huì)民保产品(pǐn)主要体现了两方面特点(diǎn)：一是在上一年(nián)保费不变的(de)情况下，保障(zhàng)清单中纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加；二是(shì)多家上(shàng)市公司如恒瑞医药、泽璟(jǐng)制药等近3年内(nèi)刚上市(shì)的创新(xīn)药纳入(rù)保障清单。

创新药“瞄准”惠民保

随着(zhe)各地新一年的(de)惠民保产品“扩围”，创新药物(wù)的可及性(xìng)随之提升。

2024年“沪惠保”将国内特药(yào)从(cóng)去年的36种扩增至41种，海外特药从去年(nián)15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去(qù)年2种增至3种；并(bìng)且同(tóng)步将自费就医部(bù)分（在以往药(yào)品、耗材、检查检验基础上）的(de)治疗部分(fēn)也纳入保障范围。

而2024年“惠厦保”则将国内特药的数量从上一年的37种增至50种，并新增30种海外(wài)特(tè)药，药品覆盖肺(fèi)癌、肝癌、胃癌(ái)等高(gāo)发病种，同时，提供口腔检(jiǎn)查(chá)、青少年视光检查、线下购药9折等17项增值服务。

“高值创新药、医疗器械的(de)支付问题是现阶段的行业(yè)痛点(diǎn)。”作(zuò)为惠民保在多个城市的(de)服务商、圆(yuán)心惠保普惠保险业务中心总经(jīng)理徐二鹏(péng)告诉第一财经，创新药若无法(fǎ)进入医(yī)保目录，则会自动进(jìn)入(rù)患者自费的选项，即“单一(yī)”支付体系，“因此，提升医疗保障整体的(de)筹资和支付能力至关重要。”

徐二鹏说，对于保障清单的调整流程，各地需要先确定调整规则，但一般来说，都会优先保留已经赔付过的药品(pǐn)，再根据最新的医保目(mù)录删除已进入(rù)的药品(pǐn)，或结合赔付数据挑选覆盖当地高(gāo)发病种药品(pǐn)，“使用率(lǜ)高、临床(chuáng)价值高、普惠程度广、应用范围广的品种(zhǒng)是首选。”

“现阶段，惠民保应该是(shì)创新药除了(le)医保目录以外最主要的支付方式。这是因为惠(huì)民保打破了非(fēi)既(jì)往症、非职业(yè)和非年龄等限制，客(kè)观上也就会有许多现有的患病群体，得以用惠民保(bǎo)的方式来使用(yòng)其中的服务。”复旦大学风险管理与保险学系主任(rèn)许闲告诉记(jì)者。

许闲也表示(shì)，尽管如(rú)此，但未来惠民保不会成为(wèi)创新药的最重要支付方式，“惠民保的特征是保费(fèi)低、以及和医保(bǎo)目录(lù)的衔接，也就是说，其功能仍然(rán)在于(yú)政府主(zhǔ)导下的‘补(bǔ)充’，因此未(wèi)来的巨大市场在于商业健康保险。”

一份于近日发布的《中(zhōng)国(guó)商业健康险创新药(yào)支付白皮书》（下称《白(bái)皮书(shū)》）数据显示，2023年创新药市场规(guī)模约1400亿元，据测算，商业健康(kāng)险对(duì)创新药的支付总额约74亿元(yuán)，占整体市场规模的(de)5.3%。相(xiāng)较于2019年，商业健康险对(duì)创新药的总体支付(fù)规模年复(fù)合增长率为25%。

一位多年参与惠民保(bǎo)定价的(de)商业健(jiàn)康险(xiǎn)资深人士(shì)告诉(sù)记者，随着惠民(mín)保每(měi)年理(lǐ)赔率(lǜ)不断(duàn)上升，参保人群不断下降，惠民保的风险(xiǎn)敞口仍然不小，“保费不变的情况下，那么每进入1个或者多个(gè)候选(xuǎn)创(chuàng)新药，我们都要精算出(chū)将(jiāng)它纳入保(bǎo)障清单(dān)后可能会(huì)产生的赔付率。”

“惠民保在定价、准入方(fāng)面的限制有时比百万医疗险、重疾险等还要多(duō)。”该资深人士表示，一方面，来自行政部门的调控会直接影(yǐng)响创新药是否(fǒu)可以进(jìn)入清单，决定因素在于该(gāi)创新药究竟是(shì)否足够紧急，罕见病、肿瘤疾病的优先级就高于(yú)糖尿病。另一方(fāng)面，惠民保还(hái)会评估创新药在赔付过程中的疗效，即(jí)“按疗效支付”，但这一做法也仅(jǐn)在探索中，可持续(xù)性(xìng)不足，“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门 ’并非易事。”

将更具(jù)“地域”属性

业(yè)内人(rén)士称(chēng)，创新药、创新医疗器械的多元支付方式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题；其中也存在着不(bù)少挑战(zhàn)，比如：医疗(liáo)机构对(duì)商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保之间的合作目的不明确、风险共济机制不完(wán)善(shàn)等。

为此(cǐ)，许闲表示，过往来看，医疗机构、药企多参与的(de)是基本医(yī)疗保险，与商业健康险之间没有太多的交流与合作，相关机制仍(réng)处(chù)于起(qǐ)步阶段(duàn)，“但借助(zhù)惠民保(bǎo)，医疗机(jī)构、药企(qǐ)可(kě)以(yǐ)和商业健康险有更多对话和互动(dòng)，或共同解决一些理赔、提(tí)供增值(zhí)服务层面的问题，合(hé)作(zuò)机制也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导向还是以精准算法为导向？上述资深(shēn)人士表示，惠(huì)民保理应是以普惠患者导向，但(d多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显àn)惠民保(bǎo)也需(xū)要考虑参保(bǎo)率这一关键指标，参(cān)保率越低，创新(xīn)药被纳入进来的数(shù)量也会越少，因多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显此，根据各地不同的情况，经济(jì)条件稍好的一些城(chéng)市(shì)，惠民保可能会以普惠(huì)患者导向为主，经济基础不足的一些城市，则需要以(yǐ)精准算法为(wèi)导(dǎo)向(xiàng)来优先实现盈亏平衡。

对于惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保(bǎo)的一(yī)个非常大的变化在于，随着产品不断成熟、丰富，不同城市对于当地的惠民保产品的定位(wèi)会更加清晰，“有(yǒu)的会倾向于设计医保目录外(wài)住(zhù)院责任的补充，有的会倾向(xiàng)于医保目录内的补充，会有(yǒu)一些差异(yì)。”

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