医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？

　　记者(zhě)：涂颖浩

　　对于“高频理赔”的(de)医疗(liáo)险而言，理赔速(sù)度快不快(kuài)、申请(qǐng)的便捷度高不高是衡量用户体验(yàn)的重要指标。各家保险(xiǎn)公司最新披露的(de)理赔半(bàn)年报显示，小额理赔时(shí)效基本上(shàng)不到1天，多家(jiā)公司披(pī)露的理赔案例提到了秒速赔付的案(àn)例(lì)，最快一(yī)笔赔付甚至2秒到账。

　　9月2日，蚂蚁保宣布上线“秒(miǎo)赔”服务。目前，阳光财险成为首家(jiā)试点(diǎn)保险公司，阳光财险在蚂蚁保平台81%以上的门诊险和50%以上的住院医疗险的赔付案件，已经实现秒级(jí)结论审核，实现了规模化覆盖。在此之前，该平台已(yǐ)实现“门诊险2日时效、住院医疗险4日时效”的理赔服务承(chéng)诺。

　　从“2日”到“秒(miǎo)级”赔付(fù)，行业理赔时效(xiào)再向前大跨一步，究竟是如何(hé)实现的？近(jìn)日，蚂蚁保理(lǐ)赔负责人方勇、蚂蚁集团保(bǎo)险事业群首席技(jì)术官孙振兴在接受《每日(rì)经济新闻》记者采(cǎi)访时详(xiáng)细阐述了大模型(xíng)技术进化下，给保险理赔带来的革新。

　　近20年(nián)来，信息化冲(chōng)击了(le)各行各业(yè)，但对于复杂度较高的保险理赔环节而言，仍较为依赖理赔(péi)人员的人(rén)工作业(yè)，在理赔端的变化(huà)并(bìng)不十分明显。从保险客(kè)户视角看，保险理赔难的弊病长期存(cún)在、尚未得到明显改观。

　　在方勇看来，理赔作业门槛的相(xiāng)对(duì)比较高，主要体(tǐ)现在两(liǎng)个方面：一是理赔材料的(de)类型(xíng)多差异大、复杂度比较高；二是理赔人员培养的周期(qī)也相对会长一些，通常理赔(péi)专家毕业于医学院(yuàn)，且(qiě)学习过一些保险条款，再做对应的审核工作。

　　以(yǐ)住院审核为例，其中有5个必须环节，不(bù)同的环节需要(yào)不同的人协作。对于金额较大、可(kě)能有既往症的(de)案件，需要去用户户籍(jí)地、出险(xiǎn)地、常住地调取比较常见线索，一旦要去线下调查，案件的审核(hé)周期大概会在15—20天。

　　以线上热销医疗险“好医保”为例，2018年9月以前，好医保的理赔都是通过线下邮寄(jì)材(cái)料的方(fāng)式进行，平均15天内(nèi)完成理赔。随着接入在线理赔，并不断在前端引入智能核赔工(gōng)具、系统优化和规则(zé)流程的缩(suō)减，2022年已实现“门诊险(xiǎn)2日时效、住院医(yī)疗险4日时效”。

　　彼时，在线票据网络、文档相机等AI技术的应用，提(tí)升了客户感知的理(lǐ)赔时效。客户可(kě)以(yǐ)在线报案、提交材料，在在线服务的过程中，蚂蚁保平台和保险公司会根据客户的理赔过程(chéng)，提供形式多样的操作指引，在理赔(péi)处理进(jìn)展方面能实时让客户得到信息。原先这些服务，客户需(xū)要在线下的服务门店或者是拨打统一的客服电话(huà)才(cái)能够了解到。

　　“解(jiě)决理赔材料类(lèi)型多差异大(dà)、复杂程度高的(de)行(xíng)业(yè)痛点(diǎn)，第一步(bù)是高精度信息提取，医疗文档中特别是费用清(qīng)单密(mì)度非常(cháng)高，而提(tí)取的结果影响到后续的核算金额。目前，行业内普遍提(tí)取准确率还有很大的提升(shēng)空间。”方勇表示。

　　“秒(miǎo)赔”试点保险公司的数据(jù)显示，门诊险理赔中800元以(yǐ)下案件占到了(le)报案量的(de)99%，对于这部分的案件，“秒赔”覆盖率超过80%；目前(qián)，秒赔在1万元以下的住院险覆盖率超过了50%。所(suǒ)谓“秒赔”，是指在30秒内给出一个理赔(péi)结论，包括具体的赔付(fù)金额(é)以及扣减部分对应的相关解释。

　　据了解，全(quán)国医疗电子票据覆盖情(qíng)况不同，由(yóu)于(yú)部分非(fēi)电子票据识(shí)别问题(tí)，“秒赔”尚不(bù)能实现理赔(péi)案件(jiàn)的(de)100%覆盖率。

　　2023年10月，上海、浙江(jiāng)、江苏、安徽实现区块链电子医(yī)疗票据互联互通，意味(wèi)着商业保险理赔在长三角地区打通。得益于此，用户在(zài)长三角地区跨省(shěng)就医(yī)的票据免上传、免验真伪，让市民提交理赔材料更方便，也让保险公司审核(hé)理赔时效更快。

　　方(fāng)勇(yǒng)表(biǎo)示，在长三角地区(qū)之外，用户需要在医院端先把发票打印出来，由(yóu)于有很多地方已(yǐ)经完成电子票据的改(gǎi)革，可以在对应财税平台上获取这张票据上对应(yīng)的信息，这种也属于电子票据的(de)范围内(nèi)。此外(wài)剩下的，就(jiù)是(shì)纯(chún)机(jī)打的纸质发票，就缺乏高效验证真假的(de)手段。

　　在提取(qǔ)环节，医疗凭证的(de)电子化无疑能够辅助高(gāo)精度信(xìn)息提取的准(zhǔn)确率。要做(zuò)到“秒(miǎo)赔”，还需要像理赔专家一样核算(suàn)、理算，这在业内(nèi)人士看来并不容易达到。

　　方勇认为(wèi)，“秒赔”的核心点在于专家级的理赔审核，如何使用运用(yòng)智能化(huà)的手段(duàn)，根据不同产品条款、健康告知等要求，针对用户当前住院或者出险的(de)情况做出准确的判断，而且这个判(pàn)断要有很强(qiáng)的可解释性(xìng)，这是在(zài)理赔这种很(hěn)垂(chuí)直的严肃金融领域(yù)中要特别强(qiáng)调的。

　　“在(zài)材料变(biàn)成结构化以后(hòu)，基于这个清(qīng)单(dān)中哪些要赔、哪些可以赔(péi)，智能化的推理和决策过程(chéng)一样少不了(le)，其(qí)中有很大的技术难点在里(lǐ)面。”方勇举例称，保(bǎo)险条款(kuǎn)中对于(yú)保障范围的描述(shù)是(shì)文本性的(de)内容，对应用(yòng)户出险的情况(kuàng)——医(yī)院诊断疾病类型共有2万多种，在只有结构化的数据进来的情况下，是(shì)无法得到系统(tǒng)判断的。

　　从两(liǎng)年前的“2日”到现(xiàn)在的“秒赔”，背后到底有哪些“黑科技”？

　　蚂蚁集团保险事(shì)业群首席技术官(guān)孙振(zhèn)兴表示(shì)，主要借助了大模型去年一个大(dà)的技(jì)术进化(huà)。“在(zài)没有大模型之前，理(lǐ)赔优化是通过各个(gè)环节专业(yè)模式，可以(yǐ)说是小模(mó)型优化(huà)帮助保险公司提升效益的(de)。借助大模型技术的框架，用生成式方案重(zhòng)构整个理(lǐ)赔审核基础(chǔ)链，包括提取、核(hé)赔(péi)和理算这几个核心的环节做了技术的(de)重构，达到了98%以上的专家理赔(péi)作业的(de)准确(què)率，这在以往技术层面上基本上不太可能实现。”

　　他解释称，在提取环节，对于平均十几(jǐ)张(zhāng)门诊险单据、接(jiē)近25张住院险单据提取，做(zuò)了基于高(gāo)分辨率的一个多(duō)模态理赔大模型。“多模态大模型视觉编码器就像一个人的视力一样，1.0和1.5的视力对信息判别能力很明(míng)显不一样。”

　　据其介绍，目前主流(liú)通用多模态大(dà)模型，像(xiàng)LLaVA等，视觉编(biān)码(mǎ)器分辨率大概在336×336；虽然还有(yǒu)部分(fēn)大模型分辨率更高，如今年年初，国内某(mǒu)大厂合作一个(gè)文档提取大(dà)模型，分辨率大概在2560×2560。但是(shì)理赔单(dān)据比起普通单据信息颗粒度更细，所以分辨率达到4032×4032级别(bié)，这一高分辨率识(shí)别编码器能够帮助多模态提取能力达到精度99%的水(shuǐ)平，目前的提取能力(lì)已经能够(gòu)支(zhī)持200种以上保险和医疗文档。

　　在提取完信息之后，要做对应核赔和理算(suàn)，核赔是确定赔不赔？理算是到底赔(péi)多(duō)少(shǎo)钱？

　　孙振兴表示，拿(ná)到对应结(jié)构化的文本信息，怎么像理赔专家一样进(jìn)行审核，看“是不是有违反健康告知”“是不(bù)是有一般免责或者既(jì)往(wǎng)症”等(děng)情况，借助了大模(mó)型思(sī)维链（CoT）技术，在思维链中灌入对应的图像和文本信息，实现理赔过程(chéng)与(yǔ)理赔专家作业过程完(wán)全对齐。“这个过程中对数据构造，对模型训练的要求非(fēi)常高。”他(tā)称。

　　“过去用小模(mó)型或者专(zhuān)业模型的方式做理(lǐ)赔(péi)，会把理赔(péi)的阶段拆成10步或者20步，如果每一步都达到99%的准确率，整体乘下来99%的十次方，普遍只剩90%。”孙(sūn)振兴指(zhǐ)出，今天用大模型(xíng)技术重(zhòng)构理赔审核基础链，极(jí)大地缩减了累计误差，实现提取和核赔准确率都(dōu)能接近(jìn)99%，这是今天技术带来最大的突破。

责任编辑：秦艺

对于“高(gāo)频理赔”的医疗险而言，理赔速度快不快(kuài)、申请(qǐng)的便捷度高不高是衡量用户体验的重要指标。各(gè)家保险公司最新披露的理赔半(bàn)年报显示，小额理赔时效基本上不到1天，多(duō)家公(gōng)司披露的理赔案例提(tí)到了秒(miǎo)速赔付的案例，最快(kuài)一笔赔付甚至(zhì)2秒到账。

9月2日，蚂蚁保宣布上线“秒赔”服务。目前(qián)，阳光财险(xiǎn)成为首家试点保险公司，阳光财险(xiǎn)在(zài)蚂蚁保平台(tái)81%以上的门诊(zhěn)险和50%以上的住院医疗(liáo)险的赔(péi)付(fù)案件，已经实现秒(miǎo)级(jí)结论审(shěn)核，实现(xiàn)了规模化覆(fù)盖。在此之前，该平台已实现“门(mén)诊险(xiǎn)2日时效、住院医(yī)疗(liáo)险4日时效”的理赔服(fú)务承诺。

从“2日(rì)”到“秒级”赔付，行业理赔(péi)时效再向前大跨一步，究竟是如何实现的？近日(rì)，蚂蚁保理赔负责人方勇、蚂蚁集团保险事业群首席技(jì)术官孙振兴在接受《每日经济新闻》记者采访时(shí)详(xiáng)细阐述了大模型(xíng)技(jì)术进化下，给保险(xiǎn)理赔(péi)带来(lái)的革新(xīn)。

理赔作业门槛(kǎn)高(gāo)：材料类型多差异大、复杂程度高

近20年(nián)来，信息化冲击了各行各业，但对于(yú)复杂度较高的保(bǎo)险理赔环节而言，仍(réng)较为依赖理(lǐ)赔人(rén)员的人工作业，在理赔(péi)端的变化并不十(shí)分明显。从保险客户(hù)视角看，保(bǎo)险理(lǐ)赔(péi)难的弊病长期存在、尚未得到明显改观。

在(zài)方勇看来，理(lǐ)赔(péi)作业门槛的相对比较(jiào)高，主要体(tǐ)现在两(liǎng)个方面：一是理赔材料的类型多差异大、复(fù)杂(zá)度比较高；二是(shì)理赔人员培养的(de)周期也相(xiāng)对会长一些，通常(cháng)理(lǐ)赔专家毕业于医学院，且学习过一些保险条款，再做对应的审核工(gōng)作。

以住院审(shěn)核为例，其中有5个必须环节，不同的环节需(xū)要不同的人协作。对于金额较大(dà)、可能有既往症的案件，需(xū)要去用户户籍(jí)地、出险地(dì)、常住地调取比较常(cháng)见线索，一旦(dàn)要去线下调查，案件的审核周期大概会在(zài)15—20天。

以线上热销医疗险“好医保”为例，2018年9月以前，好医保的(de)理(lǐ)赔都是通过线下邮寄材料的(de)方式进行，平(píng)均15天内完(wán)成理赔。随着接入在线(xiàn)理赔，并不断在前端引入智能核赔工具、系统优化和规则流程的(de)缩减，2022年已实现“门诊险2日时效、住院医疗险4日(rì)时效”。

彼时，在线票据网络、文档(dàng)相机等AI技术的应用，提升了客户感知的理赔时效。客户可以在(zài)线报案、提交材料，在(zài)在线服务的过(guò)程中，蚂蚁保平台和保险公司会根(gēn)据客户的(de)理赔过程，提供形(xíng)式多样的操作指(zhǐ)引，在理赔处理进展方面能实时让客户得到信息。原先这些服务(wù)，客户需要在线下的服务门(mén)店或者是拨打统一的(de)客服(fú)电(diàn)话才能(néng)够了(le)解到。

“解决理赔材料类(lèi)型多差异大、复(fù)杂程(chéng)度高的行业(yè)痛(tòng)点，第一步是高精度信息提取，医疗文(wén)档(dàng)中特别是费(fèi)用清单(dān)密度非常高，而提取的结果影响(xiǎng)到后(hòu)续的核算金(jīn)额。目前，行业内普遍提(tí)取(qǔ)准确率还(hái)有很大的提升空间。”方勇表示。

像理赔专家一样核赔、理算，并不容易(yì)达到

“秒赔”试(shì)点保险公司的数据显示，门诊险(xiǎn)理赔中800元以下案件占到了报(bào)案(àn)量的99%，对于这部分的案件，“秒赔”覆盖率超过80%；目(mù)前，秒赔在1万元以下的住院(yuàn)险覆盖率超过(guò)了50%。所谓“秒赔”，是指在30秒(miǎo)内给出一个理赔结论，包括具体的赔(péi)付金额以及扣减部分对应的相关(guān)解释(shì)。

据了解，全国(guó)医疗电(diàn)子票(piào)据覆盖情况不同，由于部分非电子票据识别问(wèn)题，“秒赔”尚不能实现理赔案件的100%覆盖率。

2023年10月，上海、浙江、江苏、安徽实现(xiàn)区块链电子(zi)医(yī)疗票据互(hù)联互(hù)通，意味着商(shāng)业保险理赔在长三角(jiǎo)地区打通。得益于此，用户在长三角地(dì)区跨省就医的票据免上传(chuán)、免验真伪(wěi)，让市民(mín)提交理赔(péi)材料更方便，也让保险公司审核理赔时效更快。

方勇表示，在长三角地区之外，用户需(xū)要(yào)在医院端先把发票打印出来，由于有很多地(dì)方已经完(wán)成电子票据的(de)改革，可以在对应财税平台(tái)上(shàng)获取这张票据上(shàng)对应的信息，这种也属于电子票据的范围内(nèi)。此外剩下的，就是纯机打的纸质发票，就缺(quē)乏高(gāo)效验证真假(jiǎ)的手段。

在提取环节，医疗凭证的电(diàn)子化无疑能够辅助(zhù)高(gāo)精度信息提取的准确(què)率。要做到(dào)“秒赔”，还需要像理赔专家(jiā)一样核算、理算，这在业内人(rén)士看来并不容易达到。

方勇认(rèn)为，“秒赔”的核(hé)心点在于专家级的理赔审核，如何使(shǐ)用(yòng)运用智能化的手段，根据不同产品条款、健(jiàn)康告知等(děng)要求，针对(duì)用户当前住院或者出险的情况做出准确(què)的判断，而且这个判断要有很强的可解释性，这是在理赔这种很(hěn)垂直的严肃金融领域中(zhōng)要(yào)特别强(qiáng)调的。

“在材料变成结构化以后(hòu)，基于(yú)这个清单中哪些要赔、哪(nǎ)些可以赔，智能化的推(tuī)理和决策过程一样(yàng)少不了，其中有很大的技术难点在里面。”方勇举例称，保险条款中对于保障范围的描述是文本性的内容，对应用户出险的情况——医院诊断疾病类型(xíng)共有2万多种，在只有结(jié)构化(huà)的数(shù)据进来的情况下，是(shì)无法得到系(xì)统判断的。

从2日到秒级：生成式大模型方(fāng)案重构理赔审核基础链

从两年(nián)医疗险“秒赔”规模医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？前的“2日(rì)”到现在(zài)的“秒赔”，背后到底有哪些“黑科技”？

蚂(mǎ)蚁集团保险事业群首席技术(shù)官孙振(zhèn)兴表示，主要借助了(le)大模型去年一个大的技术进化。“在没有大模型之前，理赔优化是通过各个环(huán)节专业模式，可以说是小模型优化(huà)帮助保险公司提升效益的。借助大模型技术的框架(jià)，用生成式方案重构整(zhěng)个理赔审核基础链，包括提取、核赔和理算这几个核心的环节做了技术的重(zhòng)构，达到了98%以上(shàng)的专家理赔作业的准确率，这在(zài)以往技术层面(miàn)上基本上不太可能实现。”

他解释称，在提(tí)取环节，对于平(píng)均十几(jǐ)张门诊险单据、接近(jìn)25张住院险单据提(tí)取，做了基于高分辨率的一(yī)个多模态理赔大模型。“多模(mó)态大模型视(shì)觉编码器就像一个人的视力一(yī)样，1.0和1.5的视(shì)力对信息判别能力很明(míng)显不一样。”

据其介绍，目前主流通(tōng)用多模(mó)态大模型，像(xiàng)LLaVA等，视觉编(biān)码器分辨率大概在(zài)336×336；虽然还有部分大模型分辨率更高，如今年年初，国内(nèi)某大(dà)厂合作一个文档提取大模型，分辨率大概在2560×2560。但(dàn)是理赔(péi)单据比起普通(tōng)单据信息颗粒度更细，所以分辨率达到4032×4032级别，这一(yī)高分辨率识别编码器能够帮助(zhù)多(duō)模态提取能力达到精度99%的水平，目前的提取能力已经能够支(zhī)持200种以上保险和医疗文档。

在提取完信息之后，要做对应核赔(péi)和理算，核赔是确定赔不赔？理算是到底赔多(duō)少钱？

孙振兴表示(shì)，拿到对应结构化的文本信息，怎么像理赔专家一样进行审核，看“是不是有违(wéi)反健康告知”“是不是(shì)有一般(bān)免责或者既往症(zhèng)”等情(qíng)况(kuàng)，借助了(le)大模型思维链（CoT）技术，在思维链中灌入对应的图像和文本信息，实现(xiàn)理赔过程与理赔专家作(zuò)业过程完全对齐。“这(zhè)个过程中对(duì)数据(jù)构造，对模(mó)型训练的要求非常高。”他称(chēng)。

“过去用小模型(xíng)或者专业模型的方式做理赔，会把理赔的(de)阶段拆成10步或者20步，如(rú)果每一步都达到99%的(de)准(zhǔn)确率，整体乘下来99%的十(shí)次方(fāng)，普遍只剩90%。”孙振兴指出，今天用大模型技(jì)术重构理赔审核(hé)基础链，极大地缩减(jiǎn)了累计(jì)误差，实(shí)现提取(qǔ)和核赔准确率都能接近99%，这是今天技术带来最大的突破。

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