2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障(zhàng)和服务升级的基(jī)础上，保费保持129元/年不变。作为全国参保规模最大的惠民保项目，“沪(hù)惠保”三年(nián)累计参保人次超2000万，截至(zhì)2024年3月底，累计赔付金额超(chāo)16亿(yì)元(yuán)。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民保项目已经历3~4个完整经营周期，产品可持续发展问题一直为市场所关注。《每日经济新闻》记者注意到，多地(dì)升级(jí)的2024版惠(huì)民保，“加量不(bù)加价”。

对外经贸大学创新与风险管理(lǐ)研究中心副主任(rèn)龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低(dī)免赔额、持续参保优待、增(zēng)加特药种类以及健康医疗服务，成(chéng)为今年惠民保升级的普遍趋势。”在其看来，惠民保(bǎo)一般是医保内(nèi)、医保外分别设置(zhì)免赔额，降低免赔(péi)额能增加获(huò)得理赔的人数和(hé)比例，同时按比(bǐ)例分段赔付(fù)对(duì)整体赔付率的影(yǐng)响有限。只要能继续保持较高比例的参保(bǎo)率、续保率，项(xiàng)目是可(kě)持续发展的。

多地惠民保项目“2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”升级”

随着(zhe)2024年度“沪惠保(bǎo)”升级上线(xiàn)，基础免赔额从2023年的1.6万元(yuán)/年(nián)降低(dī)至1.2万元/年，连续两年(nián)投保且无理赔客户享1.1万(wàn)元/年免赔额，连(lián)续三年投保且无理赔客户(hù)享1万元/年(nián)免赔额，降低理赔门槛。相比(bǐ)“沪惠保”首年上线，免赔(péi)额已降低了近一半。

中再寿险(xiǎn)编制(zhì)的(de)《惠民(mín)保的内涵、现(xiàn)状及可持续发展》认为，一方面，免赔额对获赔率影响(xiǎng)显著(zhù)；另一方面，低免(miǎn)赔额也能提高(gāo)产品吸引力和在民众中的感知度，有助于提高参保率。因此，医保(bǎo)部门作为产品(pǐn)主导方(fāng)，通常会指导产品降低(dī)免赔(péi)额(é)。

以杭州(zhōu)的“西湖益(yì)联保”为例，2022年度的责任二(自费(fèi)药品等(děng))起付线由1万(wàn)元降至0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万(wàn)元，责任二(èr)起付线从0.7万元降至0.5万元(yuán)。2024年度责任一起付(fù)线进一步下降，由(yóu)1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保(bǎo)，且均未发生(shēng)赔付的，责任一起付线为0.8万元。

此(cǐ)外，福建(jiàn)三(sān)明市的“三明普惠医(yī)联(lián)保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度(dù)“三明普惠医联保”统(tǒng)筹区内就医免赔(péi)额仅0.5万元，起付门槛(kǎn)处于同业较低水平。浙(zhè)江省台(tái)州市的“台州利民保”2024年度保障内容(róng)显(xiǎn)示，责任一(医保目录(lù)内个人负担(dān)费(fèi)用)起付线与大病起付(fù)线保持一致，责任二(合理自费费用)起付线仅0.1万(wàn)元(yuán)。

保障、服务加码成趋势

随着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保障和服(fú)务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度(dù)医保目录外住(zhù)院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保(bǎo)障基础上，2022年版新增CAR-T治疗药(yào)品和15种海外特药保障，扩展国内特药药品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享(xiǎng)指定医保外新冠药品九七折购药权益，以及满68元减10元(yuán)的普(pǔ)通药品折扣券6张，可在指(zhǐ)定线下药店使用(yòng)。

2024年(nián)版产品保障进一步升级。一是在保障自费药品(pǐn)、耗材、检(jiǎn)查检(jiǎn)验基础(chǔ)上，将治(zhì)疗(liáo)费纳入保(bǎo)障(zhàng)范(fàn)围；二是增加国内(nèi)外特(tè)药种类(lèi)，国内(nèi)特定高额药品从去(qù)年36种扩(kuò)增至41种，海外特(tè)药从去年15种扩增至28种(zhǒng)，CAR-T治疗药品从去年2种增至(zhì)3种。

据(jù)悉(xī)，上药控股·镁信健康连续4年为(wèi)“沪惠(huì)保”提供特药服务支持。数据显(xiǎn)示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力(lì)完成(chéng)沪惠保特药理(lǐ)赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元(yuán)。其中，特药直付2400余件，占比17%。

对于(yú)惠民(mín)保产品(pǐn)升级(jí)增加特药种类，上药控股·镁(měi)信健康相关(guān)人士对《每日经济新闻(wén)》记者表示，公司积极配合医(yī)保局等政府部门(mén)，协(xié)助保险公司推动上(shàng)海(hǎi)市生(shēng)物(wù)医药“新(xīn)优(yōu)药械(xiè)”产(chǎn)品(pǐn)纳(nà)入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机(jī)制让创新药械更可及(jí)。

今年全国两会期间(jiān)，全国政(zhèng)协委员、对外经贸大(dà)学保险(xiǎn)学院副院长孙洁提出，建议惠(huì)民保承保机构(gòu)应组织临床、药物经济学及医保等领域专家，综合考虑临床用药需求、药品(pǐn)疗效、纳入(rù)价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多(duō)维(wéi)评估，做(zuò)好与基本医保(bǎo)目录(lù)的(de)有效衔接，遴选出科学(xué)、合(hé)理的特(tè)药目录。

龙格指出，“沪惠保”在服务体验方面也有升级亮点，如(rú)新增两项专属健康(kāng)权益(yì)，参保人在上海市线下指定药房(fáng)(覆盖全市16个行政区，超2000+药房(fáng))及线上指定商(shāng)城购药(yào)享自费购药九折优惠；同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠。

保持高参保率是关键

根据业内统计，截至2023年，我国多地共推出了(le)243款惠民保产(chǎn)品，累计1.68亿人次参(cān)保，保费约190亿元。近年来，惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展(zhǎn)，推动(dòng)了多(duō)层次医疗保(bǎo)障(zhàng)体系加(jiā)速融合，为更多居民提供了补(bǔ)充保障，发挥了重要的社会价值。但其持续发展，也面临“死亡螺旋”如何破(pò)局等问题。

所谓“死亡螺旋 ”，是(shì)一种导致保险产品最终失败的(de)循环过程。以惠民保产品为例，由于产品费(fèi)率平均，其对于高龄人群和带病体的价值高于年(nián)轻人群和健康体，随着时间拉长(zhǎng)，健康人(rén)群可能会因为支付的保费(fèi)没有得到相应回报而(ér)逐(zhú)渐退(tuì)出。保险机构(gòu)为了控制成本不(bù)得(dé)不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退出(chū)，以此不(bù)断循环下去，最终导致产(chǎn)品失败。

来自中再寿险报告的数(shù)据显示，剔除省级项目(mù)后整体来(lái)看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的(de)平均参保率15.2%基本持平(píng)。虽然总参保人数稳定，但每年仍有(yǒu)20%~30%的人群退出，这(zhè)需要共保(bǎo)体付出(chū)更多的(de)成本获2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”取新客来弥补脱退人群。

今年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠保”上(shàng)线首日投保(bǎo)窗口开启2小时(shí)，参保人数已突(tū)破百万，较去年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突破去(qù)年上海整体参保人数，业内表示乐(lè)观。

根据龙格测算(suàn)，沪(hù)惠保过去三年保费约25亿元，累(lèi)计理赔(péi)16亿元，假设部分补(bǔ)报和理赔再增加(jiā)3亿元，理赔最多19亿元(yuán)，计算理赔率为76%，处于微利的健康水(shuǐ)平。在其看来，只要(yào)能继续保持较高比例的参保率(lǜ)、续保率，项目是可持续发展的。

对于惠民保产品未来可持续发展，龙格认(rèn)为，降低年轻人、健康人群的保(bǎo)费是必然趋势。“首先(xiān)，保费分年(nián)龄段，对于职工、居民、既(jì)往症群体也应分类设置保费；其次，还可以提供持(chí)续参保优待和无理赔优待，促进年轻、健康人群(qún)持(chí)续参保。”

在控制赔付率方面，他还建(jiàn)议，适当定义(yì)既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；此外，引入健康风(fēng)险减量管理(lǐ)，如五癌两病类主要健康风险筛查。

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