多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近(jìn)日，深圳、上海、福建厦(shà)门、广东(dōng)东(dōng)莞(guǎn)等多地2024版本“惠民保”开启投保。

第一财经记者梳理发现，新一年的惠民(mín)保产品主要体现了两方面特点：一是在上一年保(bǎo)费不变的情况下，保(bǎo)障清单中纳入的药物数、医(yī)疗服务(wù)项目(mù)数有所增(zēng)加；二(èr)是多家(jiā)上市(shì)公司如恒瑞医药、泽璟制药等近(jìn)3年(nián)内刚上(shàng)市的创新药纳入(rù)保障清单。

创新药“瞄准(zhǔn)”惠民(mín)保

随着各地新一年的惠(huì)民保产品“扩围”，创新药物的可及性(xìng)随(suí)之提(tí)升。

2024年(nián)“沪惠保”将国内特药从去年的36种扩增至41种(zhǒng)，海外特药从去年15种扩(kuò)增至(zhì)28种，CAR-T治(zhì)疗药品从去(qù)年2种增至3种；并且同步将自费就医部分(fēn)（在以往药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分(fēn)也(yě)纳(nà)入保障范围(wéi)。

而2024年“惠厦保”则将国内特药的数量(liàng)从上一年(nián)的37种增至50种，并新增30种海(hǎi)外特药，药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发病种，同时，提供口腔检查、青少年视光检查、线下(xià)购药9折等17项增值服务。

“高(gāo)值创新药、医疗器械的支付(fù)问题是现阶段的(de)行业(yè)痛点。”作为惠民保在多个城市的服(fú)务商、圆心惠保(bǎo)普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉第一财经，创(chuàng)新药(yào)若无法进入医保目录(lù)，则会自动进入患者自费的选项，即“单一(yī)”支付体系，“因此，提升医疗保障整体(tǐ)的筹(chóu)资(zī)和支付能力至关重要。”

徐二鹏说，对于保障清单(dān)的调整(zhěng)流程，各地需要先确定调(diào)整规则(zé)，但一(yī)般来说，都会优先保留已经赔付(fù)过的药品，再(zài)根据(jù)最新的医保(bǎo)目录删除已进入的药品，或结合赔付数据挑选覆(fù)盖当地高(gāo)发病种药品，“使(shǐ)用率高、临床价值高(gāo)、普惠程度广、应用范围广的品种是(shì)首(shǒu)选。”

“现(xiàn)阶段，惠民保应该是创新(xīn)药除了医保目(mù多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显)录以外(wài)最主要(yào)的(de)支付方(fāng)式。这是因为惠(huì)民保打破了非既往症、非职业(yè)和非年龄(líng)等限(xiàn)制，客观上也就会有许多现有的(de)患(huàn)病群体，得以用惠民保的方式来使(shǐ)用其中的服(fú)务。”复旦大学风险管(guǎn)理与保险学系(xì)主任许闲告诉(sù)记者。

许(xǔ)闲(xián)也表示(shì)，尽管如此，但未来(lái)惠民保不会成为创新药的最重(zhòng)要支付方式，“惠民保的特征是保(bǎo)费低、以及(jí)和医保目录的衔接，也就是说，其功能仍然(rán)在于政府主导下(xià)的‘补充’，因此未来的巨大市场在于商业(yè)健康保险。”

一份(fèn)于近日发布的《中(zhōng)国商(shāng)业健康(kāng)险创(chuàng)新药支付白皮书》（下(xià)称《白(bái)皮书》）数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，据测算(suàn)，商(shāng)业健康险对创新药的(de)支付总(zǒng)额约74亿元，占整体市(shì)场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创(chuàng)新药(yào)的总体支付规模年(nián)复合增(zēng)长率为(wèi)25%。

一位多年参与惠民保定价的商业健康险(xiǎn)资深人士告诉记者，随着惠民保每年理赔率不断上升，参(cān)保人群不断下降，惠民保的风险敞口仍然不小，“保费不变的情况下，那么每进入(rù)1个或者(zhě)多个(gè)候选创新药，我们(men)都要精(jīng)算出将它纳入保障清单(dān)后可能会产生的赔付率。”

“惠民保在定价、准入方面(miàn)的限制有时比百万医疗险、重(zhòng)疾险等(děng)还要多(duō)。”该资深人士表示，一方面，来自行(xíng)政部门的调控会直(zhí)接影响创新药是否(fǒu)可以进入清(qīng)单，决定因素在于该创新药究竟是否足够紧急，罕见(jiàn)病、肿瘤疾病的优先级(jí)就高于糖尿病。另一方面，惠民(mín)保还会评估创新药在(zài)赔付过程中(zhōng)的(de)疗效，即“按疗效支付”，但这一做(zuò)法也仅在探索(suǒ)中，可持(chí)续(xù)性不足，“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门(mén)’并非易事。”

将更(gèng)具“地域”属性

业内人士(shì)称(chēng)，创新(xīn)药、创(chuàng)新医疗器械的多元支付方式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对(duì)的问题；其中也(yě)存在着(zhe)不(bù)少挑战，比如：医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保之间(jiān)的合作目的不明确、风险共济机制不完善等。

为(wèi)此，许(xǔ)闲表示，过(guò)往来看，医疗机构、药企多参与的是基本医疗保险，与商业健康险之间没(méi)有太多的交流与合作，相关机制仍处(chù)于起步阶段，“但借助惠民(mín)保，医疗机(jī)构(gòu)、药企可以(yǐ)和商业健康险有更多(duō)对话和互动(dòng)，或共同解决(jué)一些理(lǐ)赔、提供增值(zhí)服务层面的问题，合作机制也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是(shì)以普惠患者(zhě)为(wèi)导向还(hái)是以精准算法为导(dǎo)向(xiàng)？上述资深人士表示，惠民保理应是以普惠患者导向，但惠民保也(yě)需要考(kǎo)虑参保率这一关键指标，参保率越低，创新药被纳入(rù)进来的(de)数量也会越少，因此，根据各地不同的情况，经济条件(jiàn)稍好(hǎ多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显o)的一些城市，惠民保(bǎo)可(kě)能会以普惠患者(zhě)导向为(wèi)主，经济基础不足的一些城市，则需(xū)要以精准(zhǔn)算法为导向(xiàng)来优先实现盈亏平(píng)衡。

对(duì)于惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保的一个非常(cháng)大的(de)变(biàn)化在于，随(suí)着产品(pǐn)不断成熟、丰富(fù)，不同城市(shì)对(duì)于(yú)当地的惠民保产(chǎn)品的定位会更加(jiā)清晰，“有的会倾(qīng)向于设计医保目录外住(zhù)院责(zé)任的补充，有的会(huì)倾(qīng)向(xiàng)于医保目(mù)录内的补充，会有一些差(chà)异。”

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