国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制

　　每经(jīng)记者李宣璋每经编辑陈星

　　9月10日，国新办举行“推(tuī)动高质量发展”系列主题(tí)新闻发(fā)布会。

　　近期国家医保局发布了新(xīn)版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取哪些措(cuò)施来落实(shí)这些要求，进一步提(tí)高高质量发展的能力和水平？

　　国(guó)家医疗保障局副局长李(lǐ)滔在回答(dá)《每(měi)日(rì)经济新闻》记者这一问题时(shí)表示，国家医国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制保局坚决贯彻落实党中央、国(guó)务院(yuàn)决策部(bù)署，持续(xù)推进医(yī)保支付方式改革(gé)。

　　总体实现了(le)四个转变：一(yī)是医(yī)保向(xiàng)医疗机构付费(fèi)从按项目付费到按病种病组付费(fèi)转变(biàn)。二(èr)是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的(de)“预付(fù)制”转(zhuǎn)变。三是从手工审核向大(dà)数(shù)据运用转变。四是促进医疗服务供给(gěi)从粗(cū)放管(guǎn)理向精细(xì)化管理转(zhuǎn)变。

　　李滔进一步对每经记者表示，国(guó)家医保局全面落实“总额预算、考核监督、结(jié)余留用、超(chāo)支分担”的管(guǎn)理机制，促(cù)进了(le)医疗机构规范诊疗、合理用药(yào)、提高效率(lǜ)、控制成本，整体降低了参(cān)保群众就医负担、节约了(le)时间成本(běn)、促进了医疗医保医药联动发展和(hé)治理。

　　李滔(tāo)表示，支付方式改革是一个不(bù国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制)断优化、循序渐进的过程。近期，国家医保局聚焦医疗机构(gòu)反映(yìng)的分组方案不(bù)够精细、群众反映住院天(tiān)数受限等问题，出台了按(àn)病种病(bìng)组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度(dù)、意见收集反(fǎn)馈、协商谈判、数据工作组等多(duō)项(xiàng)新(xīn)的(de)工作机制。

　　比如在(zài)特例(lì)单议方面，对患者因(yīn)住院时(shí)间(jiān)长、医疗费用(yòng)高、新药耗新(xīn)技术使用比较多、病情复杂的危重(zhòng)症等特(tè)殊病例(lì)，明确了医疗(liáo)机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双(shuāng)方(fāng)协商调整付费(fèi)标准，更(gèng)好满(mǎn)足临床(chuáng)治疗和用药需求，同时也免除(chú)高(gāo)额医疗(liáo)费用(yòng)患(huàn)者看(kàn)病就医(yī)的后(hòu)顾之忧。

　　近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针对医(yī)保部门将(jiāng)如何加强医保基金监管，守(shǒu)好(hǎo)医保“钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜清辉表(biǎo)示，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作：

　　第一(yī)方面是坚持严打严查。持续加大飞(fēi)行检(jiǎn)查力度，现在既有(yǒu)明确公(gōng)开的(de)年度飞检(jiǎn)，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年(nián)检查机构的(de)数量将超过过去5年的总和(hé)，扩面相对较多。各地加大打击(jī)力(lì)度，一批涉嫌欺诈(zhà)骗保的机构被解除协议、移(yí)送公安。

　　和以往(wǎng)相比，今年更加注重发挥大(dà)数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索(suǒ)查实并追回医保基(jī)金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检(jiǎn)查、用药”筛(shāi)查线索追回医(yī)保基金近1400万元，实现了现场(chǎng)检查和大数据结合下的“精准(zhǔn)打击”。

　　第二方面是(shì)坚持宽严相济(jì)。用好自查自纠，在国家医保局飞(fēi)检开始前(qián)，专门组织全国的定(dìng)点(diǎn)医药机构对照问题清单开(kāi)展自查自纠，推动医(yī)药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目(mù)前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

　　用好约谈引导，对违规(guī)药店进行约谈，督(dū)促(cù)整改，并向全社会通报(bào)，推动定点药店规范自身行为。

　　用好公(gōng)开曝光(guāng)。在国家医保局微信(xìn)公众(zhòng)号上(shàng)公开曝光了一些医药机构欺诈(zhà)骗保的行为(wèi)，曝光了“糖化血(xuè)红蛋白”过(guò)度检查、男女检查项目混(hùn)淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

　　第三方面是坚持标本兼治(zhì)。探索建立(lì)医保支付资格(gé)管理(lǐ)办法，采取类(lèi)似“驾照扣分”的方式，对相(xiāng)关责任人记分，警示教(jiào)育医(yī)务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

　　国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制完善医保(bǎo)基金社(shè)会监督员工作机制，更好动员社会各界参与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会公开征求意见。此外，健全了举报奖励机(jī)制。2022年以来，全国共发放举报奖励(lì)2422人(rén)次，奖励金(jīn)额368万(wàn)元，其中(zhōng)3人获得10万元以上的(de)奖(jiǎng)励，8人获得5万元至10万元的奖励。

责任编辑：王馨茹

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