“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型商业补充(chōng)医疗(liáo)保险（简称“惠民保(bǎo)”）再出爆款。日(rì)前，上海2024年版惠民保产品“沪(hù)惠保”投保窗口正式开启，上线2小时参保人数便突破百(bǎi)万，较(jiào)去年同期提前6小时。

中(zhōng)国证券(quàn)报记者注意到，自2020年以来，惠民(mín)保在全国如雨后春笋般出(chū)现，其大(dà)多由政府指导(dǎo)、商业保险公司承保，因“政府背(bèi)书(shū)、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”(wèi)保险业顶流。经过多年运行(xíng)，定价普(pǔ)惠的惠民保并(bìng)未出现(xiàn)大面积亏损，并且获得了来自药企、医(yī)疗机构的更多关注，特药目录持续扩容。截至2023年，超过90%的惠民(mín)保产品包含特药(yào)责任，国内上市(shì)的肿瘤创新药(yào)是惠民保目录的核心药品。

在如火如荼发展之际，“网红”惠民(mín)保也持续面临着“死(sǐ)亡螺旋“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木””的考验。在产品存续时间未(wèi)定、较大程度依赖政(zhèng)府扶持等挑战犹在的背景下，实现可持(chí)续发展成为惠(huì)民(mín)保的一道必答题(tí)。当下，如何(hé)同时兼顾普惠性和商(shāng)业性(xìng)是惠民保面临的最大考验，在二者之(zhī)间，惠民保需要走好“平衡木”，保障责(zé)任范围、参保率、赔付率(lǜ)、参保人获得感等都是其中(zhōng)的(de)关(guān)键指标。

多地惠民保保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保上线推广。其中，上(shàng)海2024年版惠民(mín)保“沪惠(huì)保”上(shàng)线首日(rì)表现火爆，投保窗口开启仅2小时参保人数便已突破百万，较去年同期提前6小时(shí)。

2024年版沪惠保的火爆一方面源自保障(zhàng)责任“扩优增(zēng)”。据悉，2024年版沪惠保(bǎo)投保金额不变，但基础(chǔ)免赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两(liǎng)年或以上投保且无理赔的客户免赔(péi)额更低。同时，增(zēng)加国内外特药种类，并新增(zēng)健康权(quán)益，满足参(cān)保人日(rì)常轻(qīng)症医疗等需求(qiú)。

这些变化(huà)确实吸引了部分消费者。在(zài)上海某互联网企业工作的李女士说，“因为我配置了百万(wàn)医疗保险，所以一直没购买沪惠保。但今年新增的指定(dìng)药房自(zì)费购药9折优惠和线上优惠问诊让我决定投保，刚好方便平常小病在网上问问医生、买点药。”

“我去年(nián)住院医保结算后自(zì)费花了1万出头一点，没(méi)有够上1.6万(wàn)的赔付线，今年本来(lái)不打(dǎ)算续保(bǎo)了。但今年(nián)的版本降低了免赔额(é)，觉得这个保障还是有必要的，反正(zhèng)就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者(zhě)罗先生表示。

另一方面，多家保险(xiǎn)公(gōng)司联合加(jiā)大沪惠保推广(guǎng)力度。2024年版沪惠(huì)保依然采用共保体形式(shì)，由中国太保寿(shòu)险首席承保，联合中国人寿、新华(huá)人寿、人保健康、平安健康保险、太平财险、建信人(rén)寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民保产品贡献更多的参保人群。2024年版沪惠保(bǎo)上(shàng)线首日(rì)，记者发现，承保的多家险企相关工作人员均在朋友圈“吆喝”。“我们全公司员工都有指(zhǐ)标要完成(chéng)，不同人(rén)员之间指(zhǐ)标不一样。像我的总指标(biāo)是三位数(shù)，如果(guǒ)没完成，缺一单要扣几元，然后到一定数量会翻一倍。”沪(hù)惠保共(gòng)同承保单位的某险企内部人(rén)士透露。

作(zuò)为(wèi)全(quán)国参保规模最大的惠民保产品，沪惠保近年来的“打法”一定程度上代表(biǎo)了行业(yè)趋势。据不完(wán)全统计，全国多地(dì)迭代上新(xīn)的2024年版惠民(mín)保均对保(bǎo)障(zhàng)内容进行了升级，包括降低免(miǎn)赔额、扩容特药种类、提高保障额度、增加增值(zhí)服务等，同(tóng)时(shí)提供持续参保优待和无理(lǐ)赔优待，提高健康(kāng)人群持续参(cān)保率。在运营方面，目(mù)前(qián)多地产品大部分采取共保承保模式，即多家保险公司组成(chéng)共(gòng)保(bǎo)体，该模式一方(fāng)面(miàn)可(kě)以汇聚多方力(lì)量，另一方面能够(gòu)分散风险。

提升参保率成(chéng)为主(zhǔ)要难点

回顾惠民保(bǎo)发展之路(lù)，其先后经(jīng)历(lì)了萌芽、探索(suǒ)、爆发及规范发展四个阶段。中国证券报(bào)记者获得(dé)的一份业内数据显示(shì)，截至2023年，我国共推出了243款(kuǎn)惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。

从整体运营情(qíng)况来看，虽然(rán)大多数惠民保产(chǎn)品仍在健(jiàn)康运营，但自(zì)2023年以来，不少惠民保产品开始逐步调(diào)整、优化，甚至退出。这也意味着，随着市场进入平稳推进期(qī)，惠民保正站在转(zhuǎn)型(xíng)升(shēng)级的“十字路口”，“死亡(wáng)螺旋”的挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险(xiǎn)产品(pǐn)最终失败的循环(huán)过程，反映到惠民保运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原因是保险资金池规模不足，参保率不够高。业内人士认为，惠民保若想可持续发展，参保人数需要足够多、资(zī)金池规模需要(yào)足(zú)够(gòu)大，保持足够的参保率、续保率，尽可能(néng)覆盖更广泛的群体，才能形成风险分散机制(zhì)。

相(xiāng)关数据显示，各地惠民保(bǎo)产品的参保率差异很大，部分地区的(de)首年参保率在(zài)1%-15%之间，参保率低的地区甚至不足5%。除发达城市(shì)外，大多惠民保产品参保(bǎo)率有限(xiàn)。“在实(shí)践过程中，我们内部有不(bù)成文的(de)共识，如果参保率不(bù)高于(yú)30%，很(hěn)难说这是一(yī)个普惠(huì)的项目。”某深度参与多地惠民保产品的(de)险企内部人士曾对记者表示。

对外经(jīng)济贸易(yì)大学创新与风险管理研究中心副主任龙格持有相(xiāng)似看法，他认为大多数省市惠民保产品的(de)主要难点在于提升参保率，“目前惠(huì)民保产品的全国平均参保率在15%以下，还有(yǒu)很大提升空间。”

正因如(rú)此，目前存量惠民保产品纵向拓展正在替代(dài)新增惠民保产品横向扩(kuò)面，鲜少有惠民保(bǎo)产品在(zài)新城市推出。可以说当下惠(huì)民保面临的核心(xīn)问题不再是如何推广到(dào)更多地区，而是如何真正惠及更多人群。中(zhōng)再寿险去年发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项目的观察(chá)，虽然总参保(bǎo)人数总体稳定(dìng)，但每年仍有20%-30%的人群退出(chū)，这需要(yào)共保体付出更多的成本获(huò)取新(xīn)客来弥补脱(tuō)退(tuì)人群(qún)。”

如何获(huò)取(qǔ)新客？分层运(yùn)营成为关键词。对(duì)外经济(jì)贸易大学保险学院(yuàn)副院长孙(sūn)洁表示(shì)，支持(chí)惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高保障的升级款(kuǎn)产品，强调“医保外覆(fù)盖”，满足参保人(rén)群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外(wài)，吸引年轻人(rén)群等(děng)健康(kāng)群(qún)体也是重中之重，目前市场的普遍做法是(shì)通过提供健康管(guǎn)理服务和产品(pǐn)之外的相(xiāng)关增值服务来提高健康人群的(de)获得(dé)感。一寿险公司人士(shì)认为，未来(lái)，提高年(nián)轻人参与度和活跃度的背(bèi)后要通过数字化(huà)赋能和科技支(zhī)撑来做进一步构建。

维(wéi)持合理赔付率

除参保率外，赔付率也是业内关注的一大(dà)问题，赔付率过低或者过(guò)高都会(huì)使惠民保产品(pǐn)发展不(bù)可持续。

据悉，目(mù)前大(dà)多(duō)惠民保产品的赔(péi)付率并不高，低于(yú)50%。龙(lóng)格分(fēn)析(xī)称，“大多数项目因为赔付率(lǜ)太低，都不会公布理赔数据，赔付率较高的项目(mù)更有意愿公布相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率大多处(chù)于50%-70%。”而赔付(fù)率不高(gāo)也意味着惠民保的普惠程度会降低。中国证券报记者了(le)解到，部分地区(qū)对惠民保赔付率有(yǒu)要(yào)求，如果(guǒ)赔付率(lǜ)较低，会对产品进行包括降(jiàng)低免赔额等责(zé)任(rèn)调整和历史理赔追溯，进而“冲高(gāo)”赔付率。

但同时也存在个(gè)别(bié)项目赔(péi)付率超过(guò)100%。如果(guǒ)赔付率连续多(duō)年超100%，险(xiǎn)企一定面临亏损。赔(péi)付(fù)率过高的原因是什么？据龙格介绍，如果既往症人群和(hé)高(gāo)年龄段人群(qún)（50周岁或60周岁以(yǐ)上）占(zhàn)比过高，且产品既往(wǎng)症定义和报销比例不恰当，很有可能赔付率过高，甚至超过100%，直接影响(xiǎng)共保体公司的积极性。

华东(dōng)地区某险企相关(guān)负责人直言(yán)，“赔付率不足，投保人获(huò)得感会大幅度降低，从而影响持续投(tóu)保的热情；赔(péi)付率过高(gāo)的话，又超出了(le)险企作为商业机构的商业行为承受能力，会造(zào)成业务的不可持续性。所(suǒ)以如何平衡好这个关系是关键。我们每年都在跟相关监管机构保持沟通，不(bù)断地调整(zhěng)我们的产品和(hé)保障内容(róng)，争取使我们赔付率保持在90%以上的水平，做到保本微利(lì)。同时我们也会拿出过往产品的结余，用于支(zhī)持一些(xiē)特殊(shū)群体（低收入群体(tǐ)，困(kùn)难群体）的投保(bǎo)，来确保普惠保险可(kě)持续的发展(zhǎn)。”

为维持合理(lǐ)的赔付率(lǜ)，惠民保综合(hé)服务运营商镁(mě“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”i)信健康(kāng)相关负责人认(rèn)为，“需要解决惠民保保险资金(jīn)池应该支付什么（划定支付范围），支付多(duō)少（控制支(zhī)付价格）和怎么(me)支付（管控支付行为(wèi)）三个问题。例如，针对医保外(wài)自费(fèi)的医(yī)疗服务、药品耗材费用，应(yīng)建(jiàn)立商保目录管理机制，使惠民保保险资金(jīn)池支付更具临床应用(yòng)价(jià)值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此外，还可以通(tōng)过实现医(yī)保、商保数据互通共享，对惠民保进行(xíng)准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能(néng)力(lì)和自身风险(xiǎn)管控能力(lì)，实现(xiàn)精准风(fēng)控、降本增效。”

平衡多方利益

无论是升级保障责任，还(hái)是维持合(hé)理(lǐ)的赔(péi)付率，出发点都是为了提升投保人的获得感，进而实现(xiàn)惠(huì)民保的可持续发展。与此(cǐ)同时，险企这(zhè)一惠民保市场重要(yào)参与者的利益和需求也需要得到(dào)保障。

一般而言，险企进入惠民保领域有(yǒu)多方面考量：第一(yī)，惠(huì)民(mín)保属于新(xīn)险种，险企布局可以抢(qiǎng)占市场份额，甚至可以借助(zhù)惠民保实现“弯道(dào)超车”；第二，在政府和监管大(dà)力推动的背景下，险企参与惠民保既(jì)能承担(dān)社会(huì)责任，还可以(yǐ)增加保费收入；第三，险企通过参与惠民保可以获(huò)取包括下沉市场(chǎng)人群、老年人等人群的相关数据，进而“二开”（二次开发）产品。

“对中小(xiǎo)保险(xiǎn)公司而言，特别是中小财险公司，惠民保算是很好的业务类型。布局惠民保既有保(bǎo)费收(shōu)入，也能维护已有客户，同时还有可能实现微利。”龙格直言(yán)。但由于惠(huì)民保是一种政商融合模式，部分产品商业属性式微。对(duì)此，国家金融监督(dū)管理总局、国(guó)家医疗保障局已向各保险公司就《关于(yú)平稳有序开(kāi)展城(chéng)市定(dìng)制型商(shāng)业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强调惠民保(bǎo)应当坚持市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营(yíng)、自负(fù)盈亏。

在市场普遍看来，这一新(xīn)规明确了惠民保具有较强的商业属性，将提升险企持续参与的积极性和动力。与(yǔ)此同时，《通知》针对(duì)惠民保长期健康发展的(de)多个痛点也(yě)提出解(jiě)决方案(àn)，比如对于数据获取难点(diǎn)，《通知》明确各地医保部门(mén)应当在相关前提和原(yuán)则下，探索在惠民保保障方案设计期内依申请向拟(nǐ)参与(yǔ)的保险公司(sī)提供(gōng)部分基本医保汇总统计数据，用于确定(dìng)保险责任和(hé)厘定(dìng)保险费率。

整体来看，在厘清惠民保的功能和(hé)定位的状态下，惠民保的理想状态是(shì)最终能够达到(dào)一种动态平衡，平(píng)衡好各方利益。镁信健康相(xiāng)关负(fù)责人(rén)称，“惠民保的(de)可持续发(fā)展需要(yào)政府、保险(xiǎn)公司、第三方、药企、再保公司(sī)等多个方面的共同(tóng)努(nǔ)力和合作推进。”展望(wàng)未来，惠民保(bǎo)需要朝着“更(gèng)普(pǔ)惠”的方(fāng)向持续迭代，并实现(xiàn)多方共赢，这(zhè)才是能(néng)让惠民保(bǎo)走上高质量发展之(zhī)路的(de)不二法(fǎ)门。

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