医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢 特病 异地就医模式迎变

　　21世纪经(jīng)济报道 见习(xí)记者(zhě)李佳英 广州报道(dào)

　　9月13日，国家医保局办公室会同财政部(bù)办公厅印发了《关于稳妥有(yǒu)序扩大跨省直接结算(suàn)门诊慢特病病种范围的通知》（以下(xià)简(jiǎn)称《通知》），跨省直接结算门诊慢特病病种数(shù)量从5种增加到(dào)10种。

　　根据《通知》，2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供慢(màn)性阻塞性(xìng)肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎(yán)、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省(shěng)直(zhí)接结算服务 （以下简称门诊慢特病扩围病种(zhǒng)）。

　　资深医改专家(jiā)徐毓才告诉21世纪经济报道记(jì)者，未来门(mén)诊慢特病病种范围估计还会有序扩大。依照医保支付方式
改革趋势，今后(hòu)门诊慢特病极有可能实施(shī)按病种(zhǒng)年
度打包支付。此外，就医
地(dì)管理是(shì)大势所 趋，未来解 决门诊慢特病
或可能从参保开始，即按照居住地参保而不是户籍所在地参保，这也许才(cái)是最主要的。

　　实现跨省直接结算(suàn)

　　异(yì)地就医结算(suàn)作为医疗保障的重(zhòng)要议题，已连续九年被写入政府工作报告。在(zài)2024年《政府工作报告》中，落实和完善异地就(jiù)医结算(suàn)作为重(zhòng)要任务之一被提医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病 异地就医模式迎变出(chū)。

　　在2024年全国两会期间，多位代表围绕
着异地就(jiù)医建(jiàn)言献策。其中，全国政协委员、安(ān)徽医科大学第一附属医院心脏(zàng)大血管外科医疗(liáo)副主(zhǔ)任林敏建议，为(wèi)减轻参保患者(zhě)看(kàn)病负担，逐(zhú)步扩大跨省门诊慢特病直接结算的病种范(fàn)围、数量及联网定点医疗机构覆盖(gài)范围，保障患(huàn)者及时联网直接结算。

　　自2021年起，我国在全面实现住(zhù)院和普通门诊费(fèi)用跨省直接结算的基础上，启动(dòng)高血压、糖尿病、恶性肿(zhǒng)瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器(qì)官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病(bìng)相关治疗费用跨省直接结算试点。据国(guó)家医保局数(shù)据(jù)，这5种病种的跨省结算费用（含手工报销和直(zhí)接结算）已经占到所有门(mén)诊慢特病跨省结(jié)算费用的(de)80%以上。

　　在2024年4月 的新闻发(fā)布会(huì)上，国家(jiā)医保(bǎo)局进一步(bù)提(tí)出，计划扩大门诊慢特病病种范围，预计新增3至5种(zhǒng)疾病。

　　此次国家医保局(jú)与财政部决(jué)定将(jiāng)跨省直接结算门
诊慢特
病病(bìng)种数(shù)量从5种增加到(dào)10种，新增慢(màn)性阻塞性肺疾(jí)病(bìng)、类风湿关节炎、冠心(xīn)病、病毒性肝炎
、强直性脊柱炎。2024年底前(qián)，所(suǒ)有统筹地区作为就医地提供上述5种门诊慢特病相关治疗费用跨(kuà)省直(zhí)接结算服(fú)务。

　　这(zhè)一决定，既(jì)是(shì)对前期工作 的有力延续，也最大程度地完成了近半
年(nián)前宣布(bù)的新增目标。在徐毓才看(kàn)来，门诊慢特 病跨省直接结算病(bìng)种(zhǒng)范(fàn)围估计(jì)还会有序扩大。

　　其实，这也预示(shì)着我国医疗保障体(tǐ)系将持(chí)续优化，朝着(zhe)更加全面、精细的方向发展。徐(xú)毓才进一步(bù)指出，选择上(shàng)述门诊慢特病扩围病种(zhǒng)，主(zhǔ)要是考虑到这些病(bìng)种在患者群体中的(de)高(gāo)普遍性、广泛(fàn)影响以及相对较高的治疗费用负担。此轮扩围无疑将为广大患者带来(lái)实实在在的好处，便利患者就近就地就医结(jié)算报销。

　　为确保跨省(shěng)直接结算，国家医保局还着力推进 了门诊慢特病跨省联网定点医疗机构的扩容工作。国(guó)家医保局医疗保障事业(yè)管(guǎn)理中心副主(zhǔ)任隆学(xué)文曾在新闻(wén)发布会上指出，将进一步扩(kuò)大跨省联网定点医院的范围(wéi)，推动各地有能力开展门诊慢特病诊(zhěn)疗的定点(diǎn)医院(yuàn)应上尽上，让门慢特患者异地就医结算更方便。

医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病 异地就医模式迎变le="font-L">　　根据国家医保局披露的数据，2023年已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算(suàn)331万人次(cì)，减少垫付33.52亿元，门诊(zhěn)慢(màn)特病跨省(shěng)联网定点医疗机构也已(yǐ)达到5.8万家。

　　国家医保局此次发布的《通知》相关政策解读内容显示，截至2024年8月底，全国门诊慢特病跨省(shěng)联网定点医疗机构数(shù)量持续增长，达(dá)到6.90万家，实现每个县都有一家门诊慢特病定点医疗机构，累计惠及891.88万人次，减少群众(zhòng)垫付(fù)90.78亿元。由
此可见，跨
省联网定(dìng)点医(yī)院的范(fàn)围也在有序扩大中。

　　协同(tóng)医保支付方式改革(gé)

　　跨省异地就(jiù)医(yī)直接结算，是一项复杂而精细的(de)系(xì)统工程，其成功落地离不开医(yī)保(bǎo)结算服务能力的全面提升。

　　此次发布的《通知
》不仅(jǐn)重申了(le)跨(kuà)省直接结(jié)算不改变参保地原有门(mén)诊慢特病保障病(bìng)种范(fàn)围，只是结算方式变化的原则(zé)，更从多个维度(dù)出发，规范结(jié)算流程。从病种待遇认定到资格(gé)识别，从结算(suàn)病种代码和名称的互认到分(fēn)病种(zhǒng)单独结算的具体操作，再到(dào)退费(fèi)需求的妥善处理。

　　关于分病种单独(dú)结(jié)算，《通 知(zhī)》详细介绍了具体流程(chéng)。这一举措旨在确保专病专治、合理(lǐ)用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单(dān)独结算。就医地
按照本(běn)地支付范围和规定对每条费用明细进(jìn)行(xíng)费用分割后，连同参保人员门诊(zhěn)慢特病病种代码传输给参保地(dì)。参保地按规(guī)定(dìng)计算参 保人员个人负担以及各项医保基金支付(fù)的金额，并将结果回传至就医地定点医(yī)疗机构。同时发生 的与(yǔ)门诊慢特病治疗无(wú)关的其他医疗(liáo)费用按普通门 诊费用分开结算。

　　在具体费(fèi)用 结算(suàn)方面，《通知》明确，门诊慢特病相关(guān)治疗费用使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称进行结算(suàn)，执行(xíng)就医地的支付范围及有关(guān)规定（基本医疗保险药品(pǐn)、医疗服务项目和医(yī)用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。

　　值得注意(yì)的是，按(àn)病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案指出，逐步(bù)研究探索跨省异(yì)地就医按(àn)DRG/DIP付费。鼓励有条(tiáo)件的省份(fèn)对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费(fèi)方式(shì)和(hé)标(biāo)准进行管 理。

　　DRG/DIP2.0改革方案(àn)的实施，也为跨(kuà)省直接结算门诊慢特病病种提供了新契机。徐毓(yù)才 告诉21世纪经济报道记者：“根据这一趋势，今后门诊慢(màn)病极(jí)有可(kě)能实施按病种年(nián)度打包(bāo)支付。”

　　由(yóu)此
看来，跨省直(zhí)接结算门诊慢特(tè)病病种的扩围，有(yǒu)望更加注重与医保支付方式(shì)改革深(shēn)度融合，进一步优化资源配置，提高医保基金(jīn)使用效率。

　　另在门诊慢特病业务全过程监管方面，《通知》强调，对门诊慢特病申请受理(lǐ)、待遇(yù)认定、用药、检查、治疗等情(qíng)况，开展智能审核和监控，随机抽查、专项检(jiǎn)查，对(duì)于(yú)发现的违规违法(fǎ)行为严肃处理(lǐ)。

　　徐毓才指出，为持续优化门诊慢(màn)特(tè)病跨省(shěng)直接结算，未来可重点关注以(yǐ)下几个方面(miàn)：一是(shì)继续扩大病种覆盖范围(wéi)，以满 足更 多患(huàn)者的实 际需求；二是推动费(fèi)用结算机制更加灵活高效，减少患者等(děng)待(dài)时(shí)间；三是加强(qiáng)信息平台建(jiàn)设，确保(bǎo)数据传输(shū)的安全
性与及时性，提升服务(wù)质量；四是强化就医地管理，探索按居住地参保等创新模式，从根本上解决患者异地就医的痛点与(yǔ)难点，推动医保(bǎo)制度向更加公平、可持续(xù)的方向(xiàng)发展。

责任编辑：王馨茹

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