2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障(zhàng)和服务升级的基础(chǔ)上，保费保持129元/年不变。作(zuò)为全(quán)国参保规模最(zuì)大的惠民保项目，“沪惠保(bǎo)”三年累(lèi)计参保人次超(chāo)2000万，截至2024年(nián)3月底(dǐ)，累计赔付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠(huì)保”在内的不少惠民(mín)保项目已经历3~4个完整经(jīng)营周(zhōu)期，产品可持续发展问题(tí)一直为(wèi)市场2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”所关注。《每(měi)日经(jīng)济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量不(bù)加价”。

对外(wài)经贸大学(xué)创新与风险管理(lǐ)研究中心副主任龙(lóng)格对《每日经济新闻》记者表示，“降低(dī)免赔(péi)额、持续参保优待、增加(jiā)特药种类以及健康(kāng)医疗服务，成为今年惠民保升级的普遍(biàn)趋(qū)势。”在其看来，惠民保一般是医保内(nèi)、医保外分别设置免赔额，降低免(miǎn)赔额能增加获得理赔的人数和比例，同时按(àn)比例分段赔付对整体赔付率的影响有限。只要能继(jì)续保持较高比例的参保率、续保率，项目是可持续发展的。

多(duō)地惠民保项目“升(shēng)级(jí)”

随(suí)着2024年度“沪惠保”升级(jí)上线，基(jī)础免赔(péi)额从(cóng)2023年的1.6万元/年降低(dī)至(zhì)1.2万元/年，连(lián)续(xù)两年投保(bǎo)且无理赔客户享1.1万元/年(nián)免赔额，连续三年(nián)投保且(qiě)无理赔客户享1万元/年免赔额，降(jiàng)低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线，免(miǎn)赔额已降低了近一半。

中再寿险编制的《惠民保的内(nèi)涵、现状及可持续发展》认为，一方面，免(miǎn)赔额对获赔率影响显著；另一方面，低免赔额也(yě)能提高产品吸引力和(hé)在民众中的感知度，有助(zhù)于提高参(cān)保率(lǜ)。因此，医保部(bù)门作(zuò)为(wèi)产品主(zhǔ)导方，通常会指导产品(pǐn)降低免赔额。

以杭州的“西湖益联(lián)保”为(wèi)例，2022年(nián)度的责任二(自费药品等)起付线由1万(wàn)元降至0.7万元(yuán)。2023年(nián)度责(zé)任一(医保目录内自付)起付线由(yóu)1.3万元降至1.1万元，责(zé)任(rèn)二起付线从0.7万元降至(zhì)0.5万元。2024年度责任一起付线进一步下降，由1.1万元降至(zhì)0.9万元；2022至2023年连续投(tóu)保，且均未发生(shēng)赔付的，责任一起付(fù)线为0.8万元。

此外，福建三明市的“三(sān)明普惠医联保”与C-DRG医保政(zhèng)策衔接，2024年度“三明普惠医联保”统筹(chóu)区(qū)内就医免赔额仅0.5万元(yuán)，起付门槛(kǎn)处于同业较低水平。浙(zhè)江省台州市的“台州(zhōu)利民保”2024年度保障内容显示(shì)，责任一(医保目录内个(gè)人负担费用)起付线与大病起付线保持(chí)一致，责任二(合理自费费用)起付(fù)线仅0.1万元。

保障、服务加码成趋势

随着(zhe)一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保(bǎo)障和(hé)服务不断(duàn)加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定(dìng)高额药品和质子重离(lí)子医疗(liáo)三大保(bǎo)障基础上，2022年版(bǎn)新增CAR-T治疗药品和15种海外(wài)特药保障，扩(kuò)展国内特药药品至25种(zhǒng)；2023年(nián)版国内特定高额药品增加至36种，还能享指定(dìng)医保外新冠药(yào)品(pǐn)九七折购药(yào)权(quán)益，以及满(mǎn)68元(yuán)减10元的普通药品折扣(kòu)券6张，可在指(zhǐ)定线下药店使用。

2022024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”4年版产(chǎn)品保障进一步(bù)升级。一是在保(bǎo)障自费药品、耗材、检查检(jiǎn)验(yàn)基础上，将治疗费纳入保障范围；二是增加国内外特药种类(lèi)，国内特定高(gāo)额药品从(cóng)去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至(zhì)3种。

据悉，上药(yào)控股·镁信健康连续4年为“沪惠(huì)保”提供特药(yào)服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔(péi)金额超2.3亿元。其(qí)中，特药直付2400余件，占比17%。

对于惠民保(bǎo)产品升级增加特药种(zhǒng)类，上药控股·镁信健(jiàn)康相关人士对《每日经(jīng)济新闻》记者表示，公司积极配合医保局等政府部门(mén)，协助保险公司推动上海市生物医药“新优药(yào)械”产品纳入“沪(hù)惠保”特(tè)药目录，通(tōng)过(guò)多(duō)元支付机制让创新药械更可及。

今(jīn)年(nián)全国两会期间，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及(jí)医保等领域(yù)专(zhuān)家，综合考虑临床用药需求、药品疗(liáo)效、纳入价格、地(dì)区疾病(bìng)发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评(píng)估，做好与基(jī)本医保目录(lù)的有效衔(xián)接，遴选(xuǎn)出科学(xué)、合理(lǐ)的特药目录。

龙(lóng)格指出，“沪惠保”在(zài)服务体验方面也有升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保(bǎo)人在上海市线(xiàn)下指定(dìng)药房(覆盖全市16个行政区，超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购药九折优惠；同时享三(sān)甲医院专科医(yī)生在线图文问诊服务优惠。

保(bǎo)持高参保率(lǜ)是关键(jiàn)

根据业内统(tǒng)计，截至2023年，我国多地共推(tuī)出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参(cān)保，保(bǎo)费约190亿元。近年来，惠民保的发展有效(xiào)助推了基本(běn)医疗保险改革发展，推动了(le)多层次医疗保(bǎo)障(zhàng)体(tǐ)系加速融合，为更多居民提供了补充保障，发挥(huī)了重要的社会价(jià)值。但其持续(xù)发展，也面临“死亡螺(luó)旋(xuán)”如何破局等问题。

所谓(wèi)“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以惠民保产品为例，由于产品(pǐn)费率平(píng)均，其对于高龄人群和带病体的价值高于(yú)年轻人群和健康体，随着时(shí)间拉长，健康人群可能会因为(wèi)支付的保费没有得到相应回(huí)报而逐(zhú)渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费(fèi)得不到同等回报而退出，以此不断循(xún)环下去，最终(zhōng)导致产品(pǐn)失败。

来自中再寿险报告的(de)数据显示，剔除省级项目后整体来(lái)看，2022年平(píng)均参保率15.3%，与2021年的平(píng)均参保率15.2%基本持平。虽(suī)然总参保人数(shù)稳定，但每年仍有20%~30%的(de)人群退出，这需要共(gòng)保体付(fù)出更多(duō)的成本获取新客来弥补脱退人群。

今年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠(huì)保”上线首日投保窗口开启2小时，参保人数已突破百万，较去年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突(tū)破去年上海整体参保人数，业内表示(shì)乐(lè)观(guān)。

根(gēn)据龙格测算，沪惠保过(guò)去三年(nián)保费约25亿元，累计理赔16亿元，假设部分补报和理(lǐ)赔再增加3亿元，理赔最多19亿元，计算理赔率(lǜ)为76%，处于(yú)微利的健康(kāng)水平。在其看来，只要能继续保持较高比例的(de)参保率、续保率，项目是(shì)可持续发展的。

对于惠民保产品(pǐn)未来(lái)可持续发展(zhǎn)，龙(lóng)格(gé)认为(wèi)，降低年轻人、健康人群的保费是必然趋势。“首先(xiān)，保费分(fēn)年龄段，对于职工、居民、既往症群体也应分(fēn)类设(shè)置保费；其次，还(hái)可以提供持续参保优(yōu)待和无(w2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”ú)理赔(péi)优待，促进年轻、健康人(rén)群持续参保。”

在控制赔付率方面，他还建议，适当定义既往(wǎng)症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；此外，引入健(jiàn)康风险(xiǎn)减量(liàng)管理，如五癌两病类主要健康风险(xiǎn)筛(shāi)查。

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