混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给男性患者做妇科类诊疗？谁在给女(nǚ)性(xìng)患者做男科类诊(zhěn)疗？连日来，国(guó)家(jiā)医保局官网(wǎng)发布多条动态揭露“骗保”手段并(bìng)强调，“各地医保(bǎo)部门按照统一部署，对国家医保局下发(fā)的大数据问题线索进行逐条核查。大数据面前，男女还是分(fēn)得清的。”

“非现(xiàn)场”检查之(zhī)外，今年4月，国家医保局联合财政(zhèng)部、国家卫生(shēng)健康(kāng)委、国家中医药局印发了混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度《关于开展2024年医疗保障基金(jīn)飞行(xíng)检查工作的通(tōng)知》，正式启动(dòng)2024年度全国医保基金(jīn)飞行检(jiǎn)查工作(zuò)，对定点医药机(jī)构等开展(zhǎn)“不打招呼、直(zhí)奔现(xiàn)场”的监督检查。

对比以往(wǎng)，今年飞行检查覆盖(gài)更全面，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个，其中(zhōng)各省省会城市必查；每省(shěng)将(jiāng)同步(bù)检查一定数量的公立定点医疗机构、民营(yíng)定点医疗机构和定点零售药店；首(shǒu)次开展“回(huí)头看”，从往年(nián)已飞行检查过的定点医疗机(jī)构中，抽取(qǔ)一定比例进行再检查。

谈及医保(bǎo)基(jī)金监管工作机制不断(duàn)完善对医疗行业发展的影响，北京中(zhōng)医药大学卫生健康法(fǎ)治(zhì)研究与创新转化(huà)中心主任邓勇教授向(xiàng)21世(shì)纪经(jīng)济(jì)报道分析，“第一，加强医(yī)保监管将(jiāng)促使医疗机(jī)构严格遵守医(yī)保(bǎo)政(zhèng)策(cè)和规定，规范(fàn)医疗服务行为(wèi)，提高医疗服务质(zhì)量；第二，促使医(yī)疗机(jī)构通(tōng)过提高医疗技(jì)术水平、优化服务流程等方式提(tí)高竞争力，推动医疗行业(yè)的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障，维护参(cān)保人的(de)合法权益；第四，引导医疗(liáo)机构合理(lǐ)使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗(liáo)资源的(de)优(yōu)化(huà)配置。

大数据时代下的(de)精准打击

综合相(xiāng)关信息，近期国家医保局在(zài)大数据筛查中发现，有些男(nán)性患者(zhě)产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇(fù)科诊疗项目，而有些(xiē)女性患者的医保费用中则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊(zhěn)疗项目。

总结上述(shù)“骗保”案(àn)例(lì)，男(nán)性做妇科(kē)类诊(zhěn)疗，有(yǒu)的属于医疗机构串换项目(mù)骗医保，例如湖南省衡阳(yáng)市耒阳市(shì)人民医(yī)院将不属于医保报(bào)销(xiāo)的自(zì)费项目“使用高频电刀手术加收”，串换(huàn)成可报销(xiāo)项目(mù)“腔内彩色多普(pǔ)勒超声检查（经阴道）”；有的属于医务人员放任女患者冒用男(nán)参保人(rén)资(zī)格就医诊疗。

女性做男科类(lèi)诊疗，包括医疗机构为收费(fè混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度i)而乱开检(jiǎn)查(chá)、医(yī)疗机构(gòu)设立不合理套餐收费、参保(bǎo)人将本(běn)人医疗保障凭证(zhèng)借给他人(rén)冒名(míng)就医等情况。此外，还存(cún)在医务人员医嘱模(mó)板(bǎn)化套取医(yī)保资金，例如江苏(sū)省宿迁市泗阳八集医院全(quán)科医生(shēng)孙某，医(yī)嘱模板化为女性患者开(kāi)具总前列腺特异抗原(yuán)测定82人次。

其(qí)中，为男性做妇科类(lèi)诊(zhěn)疗排名(míng)靠前的医疗(liáo)机构(gòu)中，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居(jū)首位，结算次数达1674次；为女性做男科类(lèi)诊(zhěn)疗排名靠前的医疗机构中，浙江(jiāng)省温州医科大学附属第一医院(yuàn)以1263次的结算次数位(wèi)居榜首。

记(jì)者注意(yì)到，国(guó)家医保局对上(shàng)述(shù)“骗保”案(àn)例的相关发文中，尚未提及处罚措施。邓勇教(jiào)授分析，“一方面在通(tōng)报时，可能还在对违规行为进行深入调查，尚未确定具(jù)体的处罚措施。另一方(fāng)面(miàn)预留执法空间(jiān)，不提前公布处罚措施，以便根据(jù)具体情况(kuàng)灵(líng)活运用处罚手段，提高执法的针对性和有效性。”

在逐渐(jiàn)加大医保基金监管力(lì)度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。日前，国家医保(bǎo)局也(yě)发文显(xiǎn)示，运用大数据对2023年以来部(bù)分(fēn)定点(diǎn)医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进(jìn)行筛查分(fēn)析，发现一批疑似过(guò)度检查线索并下发各地核查。

截至8月底，各地(dì)医保部门通过(guò)核查线索、组织定点医疗(liáo)机构自查自纠等多种方式已经追回医保基(jī)金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚(fá)240家次。

相关处罚措施中，《中(zhōng)华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者(zhě)实施不必要的检查(chá)、治(zhì)疗(liáo)。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予(yǔ)警告，没收违(wéi)法所得，并(bìng)处一万元以上三(sān)万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业(yè)活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定，对定点医药机构违反诊(zhěn)疗规(guī)范混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度过度检查(chá)的，由医(yī)疗保障(zhàng)行政(zhèng)部门责令改正，并可以约谈有关负(fù)责人；造成医疗保(bǎo)障基(jī)金损失的，责令(lìng)退回，处造(zào)成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严(yán)重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月(yuè)以上1年以下涉及医疗保障基金使用(yòng)的医药服务。

国家医保局也发文特别强调，大数(shù)据时代，任(rèn)何违法违规痕迹都会被永久(jiǔ)留存。医保基金监(jiān)管以(yǐ)大数据筛查线索为抓(zhuā)手，实现对(duì)欺诈骗(piàn)保存量问题的精准打击。

全方位监管(guǎn)趋(qū)严

国家医保局曾介绍，自2019年国家医保局(jú)建立飞(fēi)行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个(gè)检查组(zǔ)次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回(huí)医保相关资金80多(duō)亿元，产(chǎn)生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽(wǎn)回医(yī)保基金损失、强化(huà)高压震慑的积极效应。

提及(jí)近年来医保局飞行(xíng)检查工作的变化，邓(dèng)勇教授分(fēn)析，“首先，检(jiǎn)查方式更加智能化，从传统(tǒng)的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变，提高(gāo)了检查的精准度和效率；其次，检查(chá)范围不(bù)断扩大，涵盖了医疗机构的(de)各个方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保报销(xiāo)等；最(zuì)后，检查力(lì)度持续(xù)加强，对违(wéi)规行为的处罚更加严厉，起(qǐ)到了强(qiáng)大的震慑作用。”

从近年来飞行检查情况看，定点(diǎn)医药(yào)机构重复收费、超标(biāo)准收费、分解(jiě)项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题(tí)的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊(zhěn)疗规范过度诊疗、过度检查，提供其(qí)他不必要的医药服务，约占14%；将不(bù)属于医保基金(jīn)支付范围(wéi)的医药费用纳(nà)入(rù)医保基金结(jié)算，约占14%......

事实上，随着医保基金监管工(gōng)作的推进，监管挑战并不(bù)小。“第一，医疗(liáo)机构数量众多，医(yī)疗服务行(xíng)为千差万别，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度(dù)治疗、串换药品等方式骗取医保基金，行为较为隐(yǐn)蔽，不易被发现。第(dì)三，医保部门与医疗机构、患者之间存在信息不对称，难以全面掌(zhǎng)握医(yī)疗服(fú)务的真实(shí)情况(kuàng)。”邓勇教授解释。

国家医疗(liáo)保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风(fēng)会上指出，国家医疗保障局要监管的“两定”机(jī)构超过95万(wàn)家，目(mù)前(qián)全国统一的医保信息平台(tái)日均(jūn)结(jié)算量约为1800万人次，最高日结算量约为(wèi)3476万人次。定点医疗机构和定点零售药店(diàn)作为医保基金监管的(de)主要对象，数量之庞大，监管难度也随(suí)之提高。

针对于此(cǐ)，今年飞行检(jiǎn)查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出(chū)重症医(yī)学、麻(má)醉(zuì)、肺部肿瘤等(děng)领(lǐng)域，又对以往(wǎng)检查过的心血(xuè)管内(nèi)科、骨科、血(xuè)液净(jìng)化、康复、医学影像、临床(chuáng)检验等领(lǐng)域进行复查。此(cǐ)外，在定点零售药店方面，聚焦(jiāo)虚假购药、参(cān)与倒(dào)卖医保(bǎo)药品、串换药品这三个方面。

今年以来，医保监管力度持续升级(jí)。2024 年(nián)医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透(tòu)式监(jiān)管，改进监管效果，医保整治趋严是落实(shí)任务的具体举(jǔ)措。此外，邓勇教授补充，“随着医疗费用的不断上(shàng)涨(zhǎng)和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡(héng)面临挑(tiāo)战(zhàn)，需要加强监管以(yǐ)确保基金(jīn)安全。骗保行为严重损(sǔn)害了医保基金的(de)安全和(hé)参保人的(de)利益，必须(xū)加大整治力度(dù)。”

据21世纪经济(jì)报道不完(wán)全统计，此前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏等超25省（市、自(zì)治区）。

公开信息显示，飞行检(jiǎn)查现(xiàn)场(chǎng)检查(chá)工作将于今年9月底(dǐ)前完成，此后各地要按照法律法规、政策(cè)要求，做好(hǎo)国家飞(fēi)行检查移交问题的后续核查、处理处罚(fá)和整(zhěng)改落实工作，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全(quán)防护网(wǎng)。

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