2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保(bǎo)”2024版(bǎn)升级上线，在保障(zhàng)和服务升级的基(jī)础上，保费保持129元/年不变。作(zuò)为全国参保规模最大的惠民(mín)保(bǎo)项目，“沪惠保(bǎo)”三年累计参(cān)保人(rén)次超2000万，截至2024年3月底，累计赔(péi)付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠(huì)民保项目已经历3~4个(gè)完2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”整经营周期，产品可持(chí)续发展问题一直(zhí)为市(shì)场所关注。《每日经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量不加价”。

对外经贸大学(xué)创新与风(fēng)险管理研究(jiū)中心副主任龙格对《每日经济新闻(wén)》记者表示，“降低(dī)免赔额、持续参保优待、增加(jiā)特药种类以及健康医疗服务，成为(wèi)今年惠民保升级的普遍趋势。”在其看来，惠民保(bǎo)一般是医保(bǎo)内、医保外分别设置免赔额，降低免赔额能(néng)增加获得理(lǐ)赔(péi)的人数和比例，同(tóng)时按(àn)比例分段赔付对整体赔(péi)付率的影(yǐng)响有限。只(zhǐ)要能(néng)继续保(bǎo)持(chí)较(jiào)高比例的参保率、续保率，项目是可(kě)持续发展的。

多地惠民保项(xiàng)目“升级”

随着2024年度“沪惠保”升级上线(xiàn)，基础免赔额(é)从(cóng)2023年的1.6万元/年降低(dī)至1.2万元/年，连续两年投(tóu)保且无理赔(péi)客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免(miǎn)赔额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线，免赔额(é)已(yǐ)降低了近一半。

中再寿险编制的《惠民(mín)保的(de)内涵、现(xiàn)状及可持(chí)续发(fā)展》认为，一方(fāng)面，免赔额对获赔率影响显著(zhù)；另一(yī)方面(miàn)，低免赔额也能提(tí)高产品(pǐn)吸引(yǐn)力和在民众中的感(gǎn)知度，有(yǒu)助(zhù)于提高参(cān)保率。因(yīn)此，医保部门作为产品(pǐn)主导方，通常会指(zhǐ)导产品降低免赔额。

以杭州的(de)“西湖益联保”为例(lì)，2022年度的(de)责任(rèn)二(自(zì)费(fèi)药品等)起付线由(yóu)1万元降至(zhì)0.7万元。2023年(nián)度责任一(医保目(mù)录内(nèi)自付)起付线由1.3万元降至(zhì)1.1万元，责任二起付(fù)线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付线进一步下降，由1.1万元降(jiàng)至0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未发(fā)生赔(péi)付的，责任一起付线为0.8万元。

此外，福(fú)建三明市的“三明普惠(huì)医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度(dù)“三明普惠医联保”统(tǒng)筹区内就医免赔额仅0.5万元，起付门槛处于同业较低(dī)水平。浙江省台州市的“台(tái)州(zhōu)利民保”2024年度保(bǎo)障(zhàng)内容显示(shì)，责任一(医保目(mù)录内个(gè)人负担费用)起付线与大病起付线保持一致，责任二(èr)(合理自费费用(yòng))起付(fù)线仅0.1万元。

保障、服务加码成趋势

随着一年一度产品(pǐn)升级迭代，各地惠民保(bǎo)项目的(de)保障和服(fú)务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医(yī)保(bǎo)目录外住院医疗、国内特定高额药(yào)品和质子(zi)重离子医疗三大保障基础上，2022年版新(xīn)增CAR-T治疗药品(pǐn)和15种海外特(tè)药保障，扩展国内特药(yào)药品至25种；2023年版国内特(tè)定高额药品增加至36种，还能享指定医(yī)保(bǎo)外新冠(guān)药品九七折购药权益，以及满68元减10元的普通药(yào)品折扣券6张，可(kě)在指定(dìng)线下(xià)药店使用。

2024年版产品保(bǎo)障进一步升(shēng)级。一是在保障自费药(yào)品、耗材、检查检验(yàn)基础上，将治疗费纳入保障范围(wéi)；二(èr)是增加国内外特药种类，国内特定高(gāo)额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至(zhì)28种，CAR-T治疗药品从去年2种(zhǒng)增至3种。

据悉，上药控股·镁信健康连续4年(nián)为“沪惠(huì)保(bǎo)”提供(gōng)特药服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁(měi)信健(jiàn)康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药(yào)直付2400余件，占比17%。

对(duì)于惠民保(bǎo)产品升级增加特药种(zhǒng)类(lèi)，上药控股 ·镁信(xìn)健康相关人士对《每日(rì)经济新闻》记者表示，公司积极配合医保局等政(zhèng)府部门，协助保险公司推动上海(hǎi)市生物医药“新优药械”产品(pǐn)纳入“沪惠保(bǎo)”特药目(mù)录，通(tōng)过多元支付机制让创(chuàng)新(xīn)药械更可及。

今年全国两会期间，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议(yì)惠民保承保机构应组织临床、药物经济学(xué)及医保等领域专(zhuān)家，综合考虑临床用(yòng)药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等(děng)多(duō)方因素，对特药品种进行多维(wéi)评估，做(zuò)好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。

龙格指出，“沪惠(huì)保”在服务体验方面也(yě)有升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保人在(zài)上海市线下(xià)指定药房(覆(fù)盖全市16个行政区，超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购(gòu)药九折优惠；同时享三甲医(yī)院(yuàn)专科(kē)医生在线图文(wén)问诊服务优惠。

保持高参保率是关键

根据业内统计，截至2023年，我国多地共推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保(bǎo)，保费约190亿元。近年来，惠(huì)民(mín)保(bǎo)的发展有效助推了基本医疗保险(xiǎn)改(gǎi)革发(fā)展，推动了多层次医(yī)疗保障体系加速融合，为更多居民提供了补充保障，发挥了重(zhòng)要的社(shè)会价值。但其持续发展(zhǎn)，也面临(lín)“死亡螺旋”如何破局等问题(tí)。

所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以(yǐ)惠民(mín)保产品为例(lì)，由于产品费率平均，其对于高(gāo)龄人群和带病体的价值高于年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能(néng)会因为支付的保费没有得(dé)到相(xiāng)应回报而逐(zhú)渐退出。保险机构为了控制(zhì)成本不得不(bù)提高(gāo)保费，次健康的人群也(yě)会逐渐因为付(fù)出保(bǎo)费得不到同等回(huí)报而退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

来自中再寿(shòu)险报告的数据显示，剔(tī)除省级项目后(hòu)整(zhěng)体来看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然总参保人数稳(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人(rén)群退出，这需要共保体付出更多(duō)的成本获取(qǔ)新客来弥补(bǔ)脱退(tuì)人群。

今年已是“沪惠保(bǎo)”第四(sì)年，4月23日(rì)，“沪惠保”上线首(shǒu)日投(tóu)保窗口开(kāi)启2小时，参保(bǎo)人数已突破百万(wàn)，较(jiào)去年同期(q2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”ī)提前6小时，对于“沪(hù)惠保”达到并突破去年上海整体参保人(rén)数，业内表示(shì)乐观。

根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约(yuē)25亿元，累计理赔(péi)16亿元，假设部分(fēn)补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿元，计算理(lǐ)赔率为76%，处于(yú)微利的健康水(shuǐ)平(píng)。在(zài)其看来，只要(yào)能继续保持较高比例的参保率、续保率，项目是可持(chí)续发展(zhǎn)的。

对于(yú)惠民保产(chǎn)品未来可持续(xù)发展，龙格认为，降低年轻人、健康人群的保费是(s2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”hì)必然趋势。“首先，保费分年龄(líng)段，对于职(zhí)工、居民、既往症群体也应分类设置保费；其次，还(hái)可以提供持续参保优待和无理(lǐ)赔优(yōu)待，促进年轻、健康人群持续参保(bǎo)。”

在控制赔付率方面，他还建议，适当(dāng)定义(yì)既往症，应用健康科技大数据尽(jǐn)早识别既往症人群；此外，引入健康风(fēng)险(xiǎn)减(jiǎn)量管理，如五癌两病类主要健康(kāng)风险筛查。

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