多地开启新一年惠民保
：更多创新药被纳
入，地域差异将更明显

近日，深圳、上海、福建厦门、广东东莞等多地2024版本“惠民保”开启投保。

第一(yī)财经记者梳理发现(xiàn)，新一年的惠(huì)民保(bǎo)产(chǎn)品主要体现了两方面特点：一是在上一年(nián)保(bǎo)费不(bù)变的情况下，保障清单(dān)中纳入的药物数、医(yī)疗(liáo)服务项目(mù)数有所增加；二是(shì)多家上市(shì)公司(sī)如恒瑞医药、泽璟(jǐng)制药等近3年内刚(gāng)上市的创(chuàng)新药纳入保障清(qīng)单。

创新药“瞄 准”惠民保

随着各地新一年的惠(huì)民 保产品“扩围”，创新药物的可及(jí)性随之提升。

2024年“沪惠保”将(jiāng)国内特药从去年(nián)的36种扩增至41种，海(hǎi)外特药从去年15种
扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种；并且同(tóng)步将自费就医部分（在以往药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分也纳入保障范围(wéi)。

而2024年“惠厦保”则将国(guó)内特药的数量(liàng)从上一年的37种增至50种，并新增30种海外特药，药品(pǐn)覆(fù)盖肺癌、肝癌、胃癌(ái)等高发病种(zhǒng)，同时，提供口腔检(jiǎn)查、青少年视光检查、线下购药9折(zhé)等17项增(zēng)值服务。

“高值创新药(yào)、医疗器械的
支付问题是现阶段的行业痛点。”作为惠民保在多个(gè)城市(shì)的(de)服务 商、圆心惠保普(pǔ)惠保险业务中心总经理徐二(èr)鹏(péng)告诉第一财(cái)经，创新(xīn)药若无法进入医保目录，则会自动进入患(huàn)者自费(fèi)的选项，即“单一(yī)”支付体(tǐ)系，“因(yīn)此，提升医疗保障整体的筹资和支付能力至关重要。”

徐二(èr)鹏说，对于保(bǎo)障清单的调整流程，各地需要(yào)先确定调整(zhěng)规则(zé)，但一般(bān)来(lái)说，都会优先保留已经赔付过的药品，再
根据最新的医保目(mù)录删除已进入(rù)的药品，或结合赔(péi)付数据挑选覆盖当地高发病种药品，“使用率高、临床价值高、普惠程度广、应用范围广的品种是首选。”

“现(xiàn)阶(jiē)段，惠民保应(yīng)该(gāi)是创新药除了医保(bǎo)目录以(yǐ)外最主要的支付方式。这是因为惠民保打破了非既往症、非职(zhí)业和(hé)非年龄等限制(zhì)，客观上也就会有许多现有的患病群体，得以用(yòng)惠(huì)民保的方式来使用其中的服务。”复旦(dàn)大学风险管(guǎn)理与保险 学(xué)系主任许闲告诉记者。

许闲也表示，尽管如此，但(dàn)未来惠民保不会成为(wèi)创新药的最重要支付方式，“惠民保的(de)特征是(shì)保费低、以及和医保目(mù)录的衔接，也就是说，其功(gōng)能仍(réng)然在于(yú)政府主导下的‘补(bǔ)充’，因此未(wèi)多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显<多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显/span>来(lái)的巨大市场在(zài)于商业健康保(bǎo)险。”

一份于近日发布的《中国商业健康险(xiǎn)创新药支付白皮书》（下(xià)称《白(bái)皮书》）数据(jù)显示，2023年创新药市场规模约(yuē)1400亿元，据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元(yuán)，占整(zhěng)体市场规模(mó)的5.3%。相较于2019年，商业健康(kāng)险对创新药的(de)总体支付规模年复合增长率为25%。

一位多年参与惠民保定价的商业健康(kāng)险资深人士 告多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显诉记者，随着惠民保每(měi)年理赔率不断上升(shēng)，参保(bǎo)人群不断下(xià)降，惠民保的风险敞口仍(réng)然不小，“保费不变
的情况下，那么
每进入1个(gè)或者多个候选创新药，我们都要精算出将它纳入保(bǎo)障清单后可能会(huì)产生的赔付率。”

“惠民保在定价
、准入方面的限制(zhì)有时比百万医疗险、重疾险等还要多(duō)。”该资深人士表示，一方面，来自行政(zhèng)部门的调控会直接影响(xiǎng)创新药是否可(kě)以进入清单，决定因素在于该创新药究竟(jìng)是(shì)否(fǒu)足
够紧急，罕见病、肿瘤疾病的优先级就(jiù)高于糖尿病。另一方面，惠民保(bǎo)还会评估创新药在(zài)赔(péi)付过程中的疗效，即“按(àn)疗效支(zhī)付”，但
这一做法也仅在探索中，可持续性(xìng)不足，“创新药(yào)要‘敲’开惠(huì)民保这扇‘门’并非易事。”

将(jiāng)更具“地域”属性

业内人士称，创新(xīn)药、创新医疗器械的多元支付方式(shì)或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面(miàn)对的问题；其中也存(cún)在着(zhe)不少挑(tiāo)战，比如：医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药(yào)企(qǐ)与商保之间的合作目的不明确(què)、风险共济机(jī)制不完善等。

为此，许闲表示，过往(wǎng)来看，医(yī)疗(liáo)机(jī)构、药企多参与的是基本医(yī)疗(liáo)保险，与(yǔ)商(shāng)业健康险之间(jiān)没有(yǒu)太多的交流(liú)与合作，相关机 制仍处于(yú)起步(bù)阶
段，“但借(jiè)助惠民保，医疗(liáo)机构、药企可以(yǐ)和商业健康险(xiǎn)有更多对话(huà)和(hé)互动，或(huò)共同解决 一些理赔
、提供增(zēng)值服务层(céng)面的问题，合作(zuò)机制(zhì)也才会更顺畅。”

惠民(mín)保的(de)发展究(jiū)竟是以普惠患(huàn)者为导向还是以(yǐ)精准算法为导向？上(shàng)述资深人(rén)士表(biǎo)示，惠民保理应(yīng)是以普惠患者导向，但惠民(mín)保也需(xū)要(yào)考虑(lǜ)参保(bǎo)率这一(yī)关键指标，参保(bǎo)率越低，创新药被纳入进来的(de)数量也会(huì)越少(shǎo)，因此(cǐ)，根(gēn)据各(gè)地不同的情况(kuàng)，经济条件稍好的一些城市，惠民保可能会以普惠患(huàn)者导向为主，经济(jì)基础不足的(de)一些城市，则(zé)需要以精准(zhǔn)算法为导向来优先实现(xiàn)盈亏平衡。

对于惠民保的(de)发展导向，许闲也认(rèn)为，未来，惠民保的(de)一(yī)个非常大的变化在于，随着产品(pǐn)不(bù)断成熟(shú)、丰富，不同城市对(duì)于(yú)当地的惠民保产品的定位会更加清(qīng)晰，“有的会倾向于设计医保目录外住院责任的(de)补充，有的会倾向于医保目录内的补充，会有一些(xiē)差异。”

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