混淆性别使用医
保基金？医保
加大穿透 式监管力度

谁在给男性患者做妇(fù)科类诊疗(liáo)？谁在给(gěi)女性(xìng)患者做(zuò)男科类诊疗？连日来，国家医保局 官网 发布多条动态揭露(lù)“骗保”手段并强调，“各(gè)地医保部门按(àn)照统一部署，对国家(jiā)医保局下发的大数据(jù)问题线索进行逐(zhú)条核查(chá)。大数据面前，男女还是分得清的。”

“非(fēi)现场”检查之外(wài)，今年4月，国家医保局联合财政(zhèng)部、国(guó)家(jiā)卫生健康委、国家中医药(yào)局(jú)印发(fā)了(le)《关于(yú)开展2024年医疗保(bǎo)障基金飞行检查工作的(de)通知》，正式启动2024年度全国医保基(jī)金飞行检查工(gōng)作，对(duì)定点医药(yào)机构等开展“不打(dǎ)招呼、直奔现场(chǎng)”的监督检查。

对比以往，今年(nián)飞(fēi)行检查覆(fù)盖更全面，各省份抽(chōu)查城市数首次从(cóng)1个增加为(wèi)2个，其中各省(shěng)省会城市必查；每省将同步检查一(yī)定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机(jī)构和定点零(líng)售药店；首次开展“回头看”，从往年已(yǐ)飞行检查过(guò)的定点医疗机(jī)构中，抽取一定比例进行再检查。

谈及医保基金监管工作(zuò)机制不断完善对医(yī)疗行 业发(fā)展的影响，北京中医药大学卫生健康法治研究与(yǔ)创新转化中
心主任邓勇(yǒng)教 授向21世纪经济报道分析，“第一，加强医保监管将(jiāng)促使医(yī)疗机(jī)构(gòu)严格遵守医保政策和(hé)规定，规范医疗服务行为，提(tí)高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提(tí)高医疗技(jì)术水平、优化服务流程等方式提高竞争力(lì)，推(tuī)动(dòng)医疗行业的创(chuàng)新(xīn)发展。第三，确保医保基金安全，为(wèi)参保(bǎo)人提供(gōng)更加(jiā)可靠的医疗保(bǎo)障，维护参保人的合法权益；第四，引导医(yī)疗机构合理(lǐ)使用医保基金，避(bì)免(miǎn)过度医疗和资源浪费，促进医疗资(zī)源的优化配(pèi)置。

大数(shù)据时代(dài)下的精准打击

综合相关信息，近期国家医保局在大数据筛查中(zhōng)发现，有些男性(xìng)患者(zhě)产(chǎn)生的医保费用(yòng)中出(chū)现(xiàn)“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术(shù)”这类(lèi)妇科诊疗项目，而有些女性患者(zhě)的医保费用中则出现“前列腺磁共振成 像(xiàng)”“游离前列腺特异性抗(kàng)原测定”这类男科诊疗项目。

总(zǒng)结(jié)上述“骗保”案例(lì)，男性做妇科类诊疗，有的属于医疗机构(gòu)串换项目骗医保，例如湖(hú)南省衡阳市(shì)耒(lěi)阳市(shì)人民(mín)医院将不属于(yú)医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”；有 的属于医务(wù)人员(yuán)放任(rèn)女患者(zhě)冒用(yòng)男(nán)参保人资格就医诊疗(liáo)。

女性做男科类诊(zhěn)疗，包(bāo)括医疗机构(gòu)为收费而乱开检查、医疗机构设立不合理套餐(cān)收费(fèi)、参保(bǎo)人将本人医疗保障凭证借(jiè)给他人冒名就医等情况。此外，还(hái)存在医务人员医嘱(zhǔ)模板化套(tào)取医保资金，例如江(jiāng)苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医(yī)嘱模板化为(wèi)女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次(cì)。

其中，为男性做妇科类诊(zhěn)疗排名靠(kào)前的医疗机构中(zhōng)，湖(hú)南省衡阳市耒阳市人民医院高(gāo)居首位，结算次数达1674次；为女(nǚ)性做男科类诊(zhěn)疗排名(míng)靠 前的(de)医(yī)疗机构中，浙江省(shěng)温州医科
大学附(fù)属第一医院以1263次的结算次数位居(jū)榜首。

记者注(zhù)意到(dào)，国家医保局对上述“骗保”案例的相(xiāng)关发(fā)文(wén)中(zhōng)，尚未提及处混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度罚措施。邓勇教(jiào)授分析，“一方面在通报(bào)时，可能还在对违规行为进行深入调查(chá)，尚未确定具(jù)体的处罚措施。另一方面预留执法空间，不提前(qián)公布处罚(fá)措施，以(yǐ)便根据具(jù)体情况灵活运用处罚手段，提高执法(fǎ)的(de)针对性和有效性(xìng)。”

在逐渐加大医保基金监管(guǎn)力度的过程中，大数据筛查成为监管“利(lì)器”。日(rì)前，国家(jiā)医保局也 发文显示，运用大数据(jù)对2023年以来(lái)部分定点医疗机构 实施“糖化血(xuè)红蛋白(bái)”检测(cè)的情况(kuàng)进(jìn)行(xíng)筛查分析(xī)，发现一批疑
似过度检
查(chá)线索并下(xià)发各(gè)地核查。

截至8月(yuè)底，各地医保部门(mén)通过核查线索(suǒ)、组织定(dìng)点医(yī)疗机构自查自纠等多(duō)种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗(liáo)机构5183家(jiā)次，协议处理(lǐ)3695家次，行政处(chù)罚240家(jiā)次。

相关处罚措(cuò)施中，《中华人(rén)民共和国医师法》明确规定(dìng)，医师不得对(duì)患者实施不必要的检查、治疗。医师在执业活动中(zhōng)对患者实施不必要(yào)的检查(chá)、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责(zé)令改正(zhèng)，给予警告(gào)，没收违法所得，并处一(yī)万元以上三万(wàn)元以下的罚款；情节严重 的，责令暂停六个月以上一年以下执业活(huó)动直至吊销医师执(zhí)业证书。

《医(yī)疗保障基金使用监督管(guǎn)理条例(lì)》也明确规定(dìng)，对定点医药(yào)机
构(gòu)违反诊疗规范过度检查的，由医疗(liáo)保障行政部门责令改正，并可(kě)以约谈有关负责人；造(zào)成医疗(liáo)保障基金损失(shī)的，责令退回，处造成损失金额(é)1倍以上2倍以下的罚(fá)款(kuǎn)；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点(diǎn)医药机构暂停相关责任部门6个月以(yǐ)上1年(nián)以下涉及医疗保障(zhàng)基金使用的医药服务。

国家医保局也(yě)发文特别(bié)强调，大数(shù)据时(shí)代，任何违法(fǎ)违规痕迹都会被永久留(liú)存。医保基(jī)金监管(guǎn)以大数据筛查线索(suǒ)为抓手，实现对欺诈(zhà)骗保存量问题的精准打击。

全(quán)方位监管(guǎn)趋严

国家(jiā)医保局曾(céng)介绍，自2019年国家医保局建立飞行(xíng)检查工作机制(zhì)以来(lái)，五年间陆(lù)续组织200多个检查(chá)组次。总(zǒng)体(tǐ)看，国家和省级(jí)飞行检(jiǎn)查已累计追回医
保相关资(zī)金80多(duō)亿元，产生(shēng)了打击欺诈骗保、纠正违法违规(guī)行为、挽回医保基金损失、强化高压震(zhèn)慑的积极效(xiào)应。

提及近年来医保局飞行检查工作的变(biàn)化(huà)，邓勇教授分析，“首先，检(jiǎn)查(chá)方式更(gèng)加智能化，从传统的(de)人工检查逐渐向利用大数据进行(xíng)穿透式监管转变，提高了检(jiǎn)查的精(jīng)准度和效
率；其次，检(jiǎn)查范围(wéi)不(bù)断扩大，涵(hán)盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保(bǎo)报销等；最后，检查力度(dù)持续加(jiā)强，对违(wéi)规行为的处罚(fá)更加严厉，起到了强大的震(zhèn)慑作用。”

从近年来飞行检查情况看，定(dìng)点医药机构重(zhòng)复收费、超标准收费、分解(jiě)项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换(huàn)药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占(zhàn)17%；违反(fǎn)诊疗规范过(guò)度诊疗、过度检查，提供(gōng)其他不(bù)必要的医药服务，约占14%；将不属于(yú)医保基金支付范围的医药费用纳(nà)入医保基金结算，约占14%......

事(shì)实上，随着医保基金监管工作的推进，监管挑战并(bìng)不小。“第一，医疗
机构数量众多，医疗服(fú)务行为千差万(wàn)别(bié)，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性(xìng)强(qiáng)，一些医(yī)疗机构和(hé)个人通过虚(xū)假诊断、过度治疗、串换药品等(děng)方式骗(piàn)取医保基金，行为较为隐蔽(bì)，不易被发现(xiàn)。第三(sān)，医(yī)保(bǎo)部门 与医疗机构、患者(zhě)之间存在信息不对(duì)称，难以全面掌握医疗服(fú)务(wù)的真实情况。”邓(dèng)勇教授(shòu)解释(shì)。

国家(jiā)医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院(yuàn)政策例行吹风会上指(zhǐ)出，国家医疗保障局要监管的“两定”机
构超(chāo)过95万家，目前全国 统一的医保信息平台日均结(jié)算量约(yuē)为1800万人次，最(zuì)高日(rì)结算量约为(wèi)3476万人次。定点医疗机(jī)构(gòu)和定点零售(shòu)药店作(zuò)为医保基金监(jiān)管的主(zhǔ)要对(duì)象，数(shù)量(liàng)之庞(páng)大，监管难度也(yě)随之提高。

针对于(yú)此，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，又对(duì)以往检查过(guò)的心血(xuè)管(guǎn)内科、骨科、血液净化、康复、医(yī)学影像、临床检(jiǎn)验等领(lǐng)域进行复查。此(cǐ)外，在定点零售药店方面，聚焦虚假(jiǎ)购药、参与倒卖医保(bǎo)药品、串换(huàn)药品这三个方面。

今年以来(lái)，医保监管 力度(dù)持续升级。2024 年医改(gǎi)重(zhòng)点工作任务中明(míng)确提出(chū)探索运用穿透式监(jiān)管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任(rèn)务的具体举措。此外，邓(dèng)勇教授补充，“随着医(yī)疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医(yī)保基金的(de)收支平衡(héng)面临挑战，需(xū)要(yào)加强监管以(yǐ)确保基金安全。骗保行为严重(zhòng)损害(hài)了医保基金的安全和参保人的利(lì)益，必须加大整(zhěng)治(zhì)力度。”

据21世纪经混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度济报道(dào)不完(wán)全统计，此前，国家(jiā)飞检(jiǎn)组(zǔ)已接连落地
陕西、河北、青海、广(guǎng)西(xī)、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南(nán)、江苏等超25省（市、自治区）。

公(gōng)开信息显示，飞(fēi)行(xíng)检查现场检(jiǎn)查工(gōng)作将于今年9月底前完成，此后(hòu)各地要按照法律法规、政(zhèng)策要求，做好国 家飞行检查
移交问(wèn)题的后续核查、处理处罚和(hé)整改落实工作，不断(duàn)完善医保基金监管制度(dù)体系，织密扎牢医保基金(jīn)安全防护网。

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