2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保”2024版升级上线，在(zài)保(bǎo)障和服务升(shēng)级的基础上(shàng)，保费保持129元/年(nián)不变。作为全国参保规模最大的惠(huì)民保项目，“沪惠保”三年累计参保(bǎo)人(rén)次超2000万(wàn)，截至2024年3月底，累计赔(péi)付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民保项目已(yǐ)经历3~4个完整经营周(zhōu)期，产品可持续(xù)发展(zhǎn)问题一(yī)直为市场(chǎng)所关注。《每(měi)日经济新闻》记者注意(yì)到，多地升(shēng)级的(de)2024版惠民保，“加量不加价”。

对外经贸大学创(chuàng)新与风险管理研究(jiū)中(zhōng)心副主任龙格(gé)对《每日(rì)经济新闻》记者表(biǎo)示(shì)，“降低(dī)免赔额、持续参保优待、增加特药(yào)种类以及(jí)健康(kāng)医(yī)疗服务(wù)，成为今年惠民保升级的普遍趋势。”在其(qí)看来，惠民保一般是医保内、医保外分别(bié)设(shè)置免赔(péi)额，降低免赔额能增加获得理赔的人数和比例(lì)，同时按(àn)比例分段(duàn)赔付对整体赔付率的影响有限。只要能继续保持较高比例的参保率、续保率，项目是可持续发展(zhǎn)的。

多地惠民保(bǎo)项目“升级”

随着2024年度(dù)“沪惠保”升级(jí)上线，基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至1.2万元/年(nián)，连续两年投保且无(wú)理(lǐ)赔客(kè)户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额(é)，降(jiàng)低理赔门槛。相比(bǐ)“沪(hù)惠保”首年上线，免(miǎn)赔额(é)已降(jiàng)低了近一半。

中再寿险编制的《惠(huì)民保的内涵(hán)、现状及可持续发展》认为，一方面，免赔额对获赔率影响显著；另一方面2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”，低免赔额也能(néng)提高产品吸引力和在民众中的感知度(dù)，有助于提高参保(bǎo)率。因此，医保部(bù)门作(zuò)为产品主导方，通常会指导(dǎo)产品降低免赔额(é)。

以杭州的“西(xī)湖益联保”为例，2022年度的责任二(自费药品等)起付线由1万元(yuán)降至0.7万元。2023年度(dù)责任一(医保目录内自(zì)付)起付线由1.3万元(yuán)降至1.1万元，责任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付(fù)线进一步下降，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未发生(shēng)赔付的，责任(rèn)一(yī)起付线为0.8万元。

此外，福建三明市(shì)的(de)“三明普惠医联保”与C-DRG医保政(zhèng)策衔接，2024年度“三明(míng)普惠医联保”统筹区内就医免赔额仅0.5万元，起(qǐ)付门槛(kǎn)处于同业较低(dī)水平(píng)。浙(zhè)江省(shěng)台州市的“台州利民(mín)保”2024年(nián)度保障内容显(xiǎn)示，责任一(医保目录内个人负担费用)起付线与大病起付(fù)线保持一(yī)致，责任(rèn)二(合理自费费用)起付线仅0.1万(wàn)元。

保障、服(fú)务(wù)加码成趋势

随着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的(de)保障和(hé)服务不断加码。以“沪惠保(bǎo)”为例，在2021年度医(yī)保目录外住院医疗(liáo)、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保(bǎo)障基础上(shàng)，2022年版(bǎn)新增CAR-T治(zhì)疗药品和(hé)15种海外(wài)特药(yào)保(bǎo)障，扩展国内特药(yào)药品至25种；2023年(nián)版国内特(tè)定高额药品(pǐn)增加至36种，还能享指定医保外新冠药品九七折购药权(quán)益，以及满68元减10元(yuán)的普通药品折扣(kòu)券6张，可在指定线下(xià)药店使用。

2024年(nián)版产品保障进一(yī)步升级。一是在保障自费药品、耗材(cái)、检查检验基础(chǔ)上，将治疗费(fèi)纳入(rù)保障范围；二是增加(jiā)国内外特药种类，国内(nèi)特定高额药品从去(qù)年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至(zhì)28种，CAR-T治疗药品从去年2种增(zēng)至3种。

据悉，上药控股·镁(měi)信健康连(lián)续4年为“沪惠保”提供特药服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健(jiàn)康(kāng)已助力(lì)完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付2400余件，占(zhàn)比17%。

对于惠民保产品升级增加特药种类，上药控股·镁信健康相关人士对《每日经济新闻(wén)》记者表示，公司(sī)积极配合医保(bǎo)局等政府部门，协助保险公司推(tuī)动上海市生(shēng)物医药“新优药械”产品纳(nà)入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更(gèng)可及。

今年全国两会(huì)期间，全国政(zhèng)协委员、对外经贸大(dà)学保险学院副院(yuàn)长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济(jì)学及医保等领域专家，综合(hé)考虑临床用药需求、药(yào)品疗效(xiào)、纳入价格、地区疾病发病特征(zhēng)等(děng)多方因素，对特药品种(zhǒng)进行多维评估，做好(hǎo)与基本医(yī)保目录的有效衔接，遴选出科(kē)学、合理的特药目录。

龙格(gé)指出，“沪惠保”在服务体(tǐ)验方面也有升级亮点，如新增两项专属健康权(quán)益(yì)，参(cān)保(bǎo)人在上海(hǎi)市(shì)线下指定药房(覆盖全市16个行政区(qū)，超2000+药房)及线上指定(dìng)商城购药(yào)享自费购药九(jiǔ)折优惠；同时享三(sān)甲医院专科医生在线(xiàn)图文(wén)问诊服务优(yōu)惠。

保持高参保率是关键

根据业内统计，截至2023年，我国多地共推出了243款惠民(mín)保产品，累计1.68亿人次(cì)参保，保费约(yuē)190亿元。近年来，惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了(le)多层次医疗保障体系加速融(róng)合，为更多居民提供了补充保障，发挥了重(zhòng)要的社会价值。但其持续发展(zhǎn)，也面临“死亡(wáng)螺旋(xuán)”如何破局等问题。

所(suǒ)谓(wèi)“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以(yǐ)惠民保产(chǎn)品为(wèi)例，由于(yú)产品费率(lǜ)平均，其(qí)对于高龄人群和带病体的价值高于年轻人群和健(jiàn)康体，随着时间拉长，健康人群可能(néng)会因为支付的(de)保(bǎo)费没有得到相应回报(bào)而逐渐退出。保险机构为了控(kòng)制成本不得不提(tí)高保费，次健康(kāng)的人群也会(huì)逐渐(jiàn)因为付出保费得不到同等回报而退出，以此不断循环下去，最终导致(zhì)产品失败。

来自(zì)中再(zài)寿险报告的数据显(xiǎn)示，剔除省级项目后整体(tǐ)来看，2022年平均参(cān)保率(lǜ)15.3%，与2021年的平均(jūn)参保率15.2%基本持平。虽2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”然总参保人数稳(wěn)定，但每年仍有20%~30%的人群退出，这(zhè)需要共保体付(fù)出更多的成(chéng)本获取新客来弥补脱退人群。

今年已是 “沪惠(huì)保”第四年，4月23日，“沪惠保”上(shàng)线首日投保(bǎo)窗口开启2小时，参保人数已突破百万，较(jiào)去年(nián)同期(qī)提前6小时，对于“沪惠保”达到并(bìng)突破去年上海整体参保人数(shù)，业内表示乐观。

根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约(yuē)25亿元(yuán)，累计理赔16亿元，假设部分(fēn)补报和理赔再(zài)增加3亿元，理赔最多(duō)19亿元，计算(suàn)理赔率为76%，处(chù)于微利的健康水平。在其(qí)看来，只要能继续保持较高比例(lì)的参保(bǎo)率、续保率，项目是可持续发(fā)展的。

对于惠民保产品(pǐn)未来可持续(xù)发展，龙格(gé)认为，降低年轻人、健康人群的保费是必然趋势。“首先，保费分年龄段，对于职(zhí)工、居(jū)民、既往(wǎng)症群体也应分(fēn)类设置保费(fèi)；其次，还可(kě)以(yǐ)提供(gōng)持续参保优(yōu)待和无(wú)理赔优待，促进年轻、健康人群持续参保。”

在控制赔付率方面(miàn)，他还建议，适当定义既往症，应(yīng)用健康科技大数据尽早识别既往症人群；此外，引(yǐn)入健康风险减量管理，如五癌两病类主要(yào)健康风险(xiǎn)筛查。

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