国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国家医(yī)保局答每经(jīng)问：持(chí)续推进医保支(zhī)付(fù)方式(shì)改革

　　每经记者李(lǐ)宣璋每经编辑陈(chén) 星

　　9月10日，国新办举行“推动(dòng)高质量发(fā)展(zhǎn)”系列主(zhǔ)题新闻(wén)发布会。

　　近期国(guó)家(jiā)医保局发(fā)布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取哪些措施来落实这些要求，进一步提高高质量发(fā)展(zhǎn)的能力和水平？

　　视觉(jué)中国(guó)

　　国家医疗保障局副局(jú)长李滔在回答《每日经济(jì)新闻(wén)》记者这一问题时表示，国家医(yī)保局坚决贯彻落实党中央、国务(wù)院决(jué)策(cè)部署，持续推进医保支付方式改革。

　　总(zǒng)体实现了四个转变：一是(shì)医保向(xiàng)医(yī)疗机构付费从按项目付(fù)费(fèi)到按病种病组(zǔ)付费转变。二是(shì)医保基金结算从原来(lái)的“后付制”向现在(zài)的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据(jù)运(yùn)用(yòng)转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。

　　支付方(fāng)式改革是一个不断优化、循(xún)序渐进过程

　　李滔进一步(bù)对《每(měi)日经济新闻》记者表示(shì)，国家医保局(jú)全(quán)面落实“总(zǒng)额预算、考核监督、结余留用、超支分担(dān)”的管理机制，促进了(le)医(yī)疗机构规(guī)范(fàn)诊疗、合理用药、提高效率、控制(zhì)成本，整体降低了参保群众就医负(fù)担、节约(yuē)了时间成本(běn)、促进(jìn)了医(yī)疗医保医药联动发展和治理。

　　李滔表示，支付(fù)方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程。近期，国(guó)家(jiā)医保局聚焦医(yī)疗(liáo)机构反(fǎn)映(yìng)的分组方案不够精细、群众(zhòng)反映住(zhù)院天数受限等问题，出台了按病种病组打包付(fù)费的2.0分组方案，进一(yī)步(bù)优化了(le)医保按病种、按病组付(fù)费的技(jì)术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预(yù)付(fù)金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的(de)工作机制。

　　比如在(zài)特例单议方面，对患者因(yīn)住院时间长、医(yī)疗费用高、新药耗新技(jì)术使用比较多、病情复杂的危重症等(děng)特殊病例，明确了医疗机(jī)构可以自主(zhǔ)申报、一例一议(yì)，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更(gèng)好(hǎo)满足临床治疗和用药需求，同时也免(miǎn)除高额医疗费用患者(zhě)看病就医的后顾之忧。

　　加强医保基金监管重点抓好(hǎo)三方面工作

　　近(jìn)期，国家医保(bǎo)局通(tōng)报多起欺诈(zhà)骗保案例，针对医保部门(mén)将如何加强医保基金监管，守好(hǎo)医保“钱袋子 ”，国家医疗保障局副局长颜清辉表(biǎo)示，今年(nián)以来，国家医保局重点抓好三方面工作。

　　第一方(fāng)面是坚(jiān)持严打严查。持续加大飞行检查(chá)力度，现(xiàn)在既有明(míng)确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前(qián)，一(yī)共检查了30个省份的432家定点医药机(jī)构，预计今(jīn)年全年检查机构的数量将超过过去5年的总(zǒng)和，扩面相对较多。各(gè)地加大打击力度，一批涉嫌(xián)欺诈骗保的机构(gòu)被(bèi)解除协议(yì)、移(yí)送公安。

　　和以往相比，今年更加注重发(fā)挥大数(shù)据的作用，已(yǐ)经通过“糖(táng)化血红(hóng)蛋白”筛查线索(suǒ)查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制(zhì)性别类诊(zhěn)疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实(shí)现了现场(chǎng)检查(chá)和大数据结合下的“精准打击”。

　　第二方面是坚持(chí)宽(kuān)严相济。用好自查自纠，在国家医保局飞检开始(shǐ)前，专门组织全国的定点医药机构对照问题(tí)清单开(kāi)展自查自纠，推动医(yī)药机构(gòu)更加自觉规(guī)范医药服务行为。截至目前，各级定(dìng)点医药机(jī)构已(yǐ)退回医保资金(jīn)约(yuē)30亿元。

　　用好约(yuē)谈引导，对违(wéi)规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范(fàn国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革)自身行为。

　　用(yòng)好公开曝光。在国家医保局微信国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革公众号(hào)上公开曝光了(le)一些医(yī)药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血(xuè)红蛋(dàn)白”过度检查、男(nán)女检查项目混淆等违法违规问题，强(qiáng)化了警示震慑效应。

　　第三方面是坚持标本兼治。探索建立(lì)医保支付资格管(guǎn)理办法，采取类似(shì)“驾照扣分”的方式，对相关责任(rèn)人记分，警示教育(yù)医务人(rén)员自觉遵守诊疗规范(fàn)，主动约束手中的“处方笔”。

　　完善(shàn)医保基金(jīn)社会(huì)监督员(yuán)工(gōng)作机制，更好动员社会各界参与基金监管，相关的指导意(yì)见目前正在(zài)向全社会公开征求意见。此外，健全(quán)了举报奖励机制(zhì)。2022年以(yǐ)来，全国(guó)共发放举报奖励2422人(rén)次，奖(jiǎng)励金额368万元(yuán)，其中3人获得10万元以(yǐ)上的(de)奖励，8人获得5万元至10万元的奖励。

责(zé)任编辑：何松琳

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