2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日(rì)，“沪惠保”2024版升(shēng)级上线，在保障(zhàng)和服务升级的基础上，保费保持129元/年不变。作为2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”全国(guó)参保规模最(zuì)大的惠民保项目(mù)，“沪惠保”三年累计(jì)参保人次超2000万，截至2024年3月底，累计赔付(fù)金额(é)超16亿2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”(yì)元。

自2020年(nián)在全(quán)国大规模铺开(kāi)，包(bāo)括“沪(hù)惠保”在内的不少(shǎo)惠民保项目已经历3~4个完整经营周期，产品可持(chí)续发(fā)展问题(tí)一直为市场所关注。《每日经济新闻》记者(zhě)注意到(dào)，多地升级的2024版惠民保(bǎo)，“加量不加价”。

对(duì)外经贸大学创新与风险管理(lǐ)研究(jiū)中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参保优待、增加特药种(zhǒng)类以及健康医疗服务(wù)，成为今年惠(huì)民保升级的(de)普遍趋势(shì)。”在其看来，惠民保一般是(shì)医保内、医(yī)保外分别设置免赔额(é)，降低免(miǎn)赔额能增加获得理赔的(de)人数和比例，同时按比(bǐ)例分段赔付对整体赔付率的(de)影(yǐng)响有限。只要能继续保持较高比例的(de)参保率(lǜ)、续保率，项目是可持续发展的。

多地惠民保项目“升级”

随着(zhe)2024年度“沪惠保”升级上(shàng)线，基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至1.2万(wàn)元(yuán)/年，连续两年投(tóu)保且无理赔(péi)客户享1.1万元/年免赔额(é)，连续三年投保且无理(lǐ)赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门(mén)槛。相比“沪惠保”首年上线(xiàn)，免(miǎn)赔(péi)额已降低(dī)了近一(yī)半。

中再寿险编制(zhì)的《惠民保的内涵、现状及可持续(xù)发展(zhǎn)》认为，一方面(miàn)，免赔额对获赔率影(yǐng)响显著；另一方面，低免赔额也能提高产品吸引力和在民众中的(de)感知(zhī)度，有助于提高参保率。因此，医(yī)保部门作为产品主导方，通常(cháng)会指导产品降低免赔额。

以杭州的“西湖益联保”为例，2022年度的责任二 (自费药品等)起付线由1万元(yuán)降至0.7万元。2023年度(dù)责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责(zé)任一起付(fù)线进一(yī)步下降，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续(xù)投保，且均未发生赔付的，责任(rèn)一(yī)起付(fù)线为0.8万元。

此外，福建三明市的“三明普(pǔ)惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年(nián)度“三明(míng)普惠医联保(bǎo)”统筹区内就医免赔额仅(jǐn)0.5万元，起付门槛处于同业较低水平。浙江省台州市的“台(tái)州利民(mín)保(bǎo)”2024年度保障内容显示，责任一(医保目录内个人负担费(fèi)用)起付(fù)线与大病起付线保持一致，责任二(合理自费费用)起(qǐ)付线仅(jǐn)0.1万元。

保障、服(fú)务加码(mǎ)成(chéng)趋势

随着(zhe)一年一度产品(pǐn)升级迭代(dài)，各地惠民(mín)保项目的保障和服务不(bù)断加码。以(yǐ)“沪惠(huì)保”为例，在2021年度医保目录外住(zhù)院医(yī)疗、国(guó)内特(tè)定高额药品和质子重离子医疗三大(dà)保障基础上，2022年版(bǎn)新增CAR-T治疗药品和15种海(hǎi)外特药(yào)保障，扩展国内特药药(yào)品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享指(zhǐ)定医保外新冠药品九七(qī)折购药权益，以及满68元减10元的(de)普通(tōng)药品折(zhé)扣券(quàn)6张，可在指定线下药店使用。

2024年(nián)版产品保障进(jìn)一步(bù)升级。一是在保障自费药品、耗材(cái)、检查检验基础上(shàng)，将(jiāng)治疗费纳入保障范围(wéi)；二是增加国内(nèi)外特药种(zhǒng)类，国内特定高额(é)药品从去年36种扩增(zēng)至41种，海(hǎi)外特(tè)药从(cóng)去年15种扩增至28种，CAR-T治(zhì)疗药品从去(qù)年2种增至3种。

据悉，上药控股(gǔ)·镁(měi)信健康连(lián)续4年为“沪惠保”提供特药服务支持。数(shù)据显示，截至2024年4月中旬(xún)，镁信健康已(yǐ)助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付2400余(yú)件，占比17%。

对(duì)于惠民保产品升级(jí)增加(jiā)特药种类，上药控股·镁信健康相关人士对《每(měi)日经济新闻》记(jì)者表示，公司积极(jí)配合医保局等政府(fǔ)部门，协助(zhù)保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及(jí)。

今年全国两会期间，全国政协委员、对外经贸(mào)大学保险学院副院长孙(sūn)洁提出(chū)，建议惠民保(bǎo)承保机构应组织临床、药物经济学及医保等领域(yù)专家，综合考虑临床用(yòng)药需(xū)求、药(yào)品疗效、纳入价格、地(dì)区疾病发(fā)病特征等多方因(yīn)素，对特药(yào)品种进行多(duō)维(wéi)评估，做好与基本医保目录(lù)的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。

龙格指(zhǐ)出，“沪惠保”在服务体验方面也(yě)有(yǒu)升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保(bǎo)人在上海市线(xiàn)下指定(dìng)药房(覆盖全市(shì)16个行政区，超2000+药房)及线上指定商城购药享(xiǎng)自费购药九折优惠；同时享三甲医院专(zhuān)科医生在线(xiàn)图文问诊服务优惠。

保持(chí)高参保率是关键

根据(jù)业内统计(jì)，截至2023年，我国多地共(gòng)推出了243款(kuǎn)惠民保产品(pǐn)，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。近年来，惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发(fā)展，推动了多层次医(yī)疗保障体系加速融合(hé)，为更多居民提供了补充保障，发挥了重要(yào)的社会(huì)价值。但其持续发展，也面临(lín)“死亡螺旋”如何破局等问(wèn)题。

所谓“死(sǐ)亡螺旋”，是一种导(dǎo)致保险产(chǎn)品最终失败的循环过程(chéng)。以惠民保产品为例，由于产品费率平(píng)均，其对(duì)于高(gāo)龄人群和(hé)带病体的价值(zhí)高于年轻人群和健康体，随着时间拉(lā)长，健康人群可能会因为(wèi)支付(fù)的保费没有得到相(xiāng)应回报而逐渐退出。保险机构为了控制成(chéng)本不得不提高保(bǎo)费，次健康的(de)人(rén)群也会逐渐因为付出保费得不到同(tóng)等回(huí)报而退出，以此不断循环(2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”huán)下去(qù)，最终导致产品(pǐn)失败。

来自中(zhōng)再寿(shòu)险(xiǎn)报告的数据(jù)显示，剔除省级项(xiàng)目后整(zhěng)体来看，2022年平均参保率15.3%，与(yǔ)2021年(nián)的平均参保率15.2%基(jī)本(běn)持平。虽然总参保人数稳定，但每年(nián)仍有20%~30%的人群退出，这需要(yào)共保(bǎo)体付出更(gèng)多的成(chéng)本获取新(xīn)客来弥补脱退人群。

今年已是(shì)“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠(huì)保(bǎo)”上线首日(rì)投保窗口开启(qǐ)2小时，参保人数已突破百万，较去(qù)年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突破去年(nián)上海整体参保人数，业内表示乐(lè)观。

根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约25亿元(yuán)，累计理赔16亿元，假设部分补报和理赔再(zài)增加3亿元，理赔最多19亿元，计(jì)算理赔率为76%，处于微利(lì)的(de)健康水平。在其看来，只要(yào)能继续保持较高比(bǐ)例的参保率、续保率，项目(mù)是可持续发展(zhǎn)的。

对于惠民保产品未来可持续发展，龙格认为，降低年轻人(rén)、健康人群的保费(fèi)是必然趋势。“首先，保费分年龄段，对(duì)于职工、居(jū)民、既(jì)往症群体也应(yīng)分类设(shè)置(zhì)保费；其次，还可以提供持续参保优待(dài)和无理赔(péi)优待，促进年轻、健康人群持续参保。”

在控制赔付率方面(miàn)，他还建议，适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群(qún)；此(cǐ)外，引入健康风险减量管理，如五癌两(liǎng)病类主要健康风险筛查(chá)。

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