奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保的大数据监管(guǎn)让诊断用药与患(huàn)者性别不符(fú)这种常见(jiàn)医保基金违规使用(yò奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单ng)的问(wèn)题无所遁形。

　　31日(rì)，国家医保局官微(wēi)刊(kān)发《谁在给(gěi)男性患者做妇科类诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构和30位(wèi)为男性开具妇科类诊疗排(pái)名靠前的医(yī)生。

　　国家医保局(jú)称(chēng)，各(gè)地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的大数据(jù)问题线索进行逐条核查，发现了多家医疗机构和医(yī)院(yuàn)的相关违规行为，下一步还(hái)将进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及(jí)性别类异常结算问题清仓见底。

　　“宫腔镜检查(chá)”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目
，但一(yī)些男性患者居然也(yě)产生了此类医保费(fèi)用。从曝(pù)光名单来看，公(gōng)立医疗机(jī)构占到了(le)大多数，包括多家中心医院、人民医院、妇幼保(bǎo)健院以及乡镇(zhèn)卫生院(yuàn)，其中湖南衡阳的耒阳市(shì)人民医院(yuàn)一年(nián)开
展了1674次上述类 型的违规检查。

　　据耒阳市人民 医院官(guān)网介绍，该医院是一所集医疗、急救、保(bǎo)健、科(kē)研(yán)、教学为一体的三级综合医院，为(wèi)衡阳 市(shì)区域医(yī)疗中(zhōng)心，先后获得“全国百姓放心示范(fàn)医院”、“湖(hú)南省文明单位”、“湖南(nán)省医疗执(zhí)业先进单位”等称号(hào)。

　　诊(zhěn)断、诊疗项(xiàng)目(mù)、用药与性别不(bù)符是一种常见的医(yī)保违规行为，具体表现为男(nán)性患者开展女性项目类(lèi)检查、女性使(shǐ)用男性类项目、女性(xìng)患者开展男性(xìng)项目类检查，还包括(kuò)女（男）性患者开具男（妇）科用药等等。

　　上
述文章提(tí)到，给
男性患(huàn)者做(zuò)妇科类诊疗，有的属于医疗机构(gòu)串换项目骗医保。将不
属于医保报销的自(zì)费项目成妇科可报销项目，这些行(xíng)为导致大量男性患者发生妇科诊(zhěn)疗费(fèi)用，医院这么做的原因是为了(l奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单e)骗医保。

　　还有的(de)属于医务人员放任女(nǚ)患者(zhě)冒用男参(cān)保人资格就医诊疗，为女性开展(zhǎn)妇科(kē)检(jiǎn)查之后，放任患
者(zhě)使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。

　　地方(fāng)医保部门也多 次曝光这类骗保行(xíng)为。去年8月，江西省医(yī)保(bǎo)局对(duì)外公布(bù)多起诊(zhěn)断、诊(zhěn)疗(liáo)项目使用与(yǔ)性别不符类违规案例。今年5月，内(nèi)蒙古兴安盟医保部门(mén)通(tōng)报，男性参(cān)保人员门诊(zhěn)统筹报销出(chū)现“妇科(kē)千金片”“妇炎(yán)康软(ruǎn)胶囊”等妇(fù)科用药。

　　今年8月(yuè)，陕西省子长市(shì)人民医院
等多家医疗机构存在男性使用女性药(yào)品的违法事实，将不属于医疗保障基(jī)金支付(fù)范围的医保费用纳入到医(yī)疗保障基金结算，被子长市医疗保障(zhàng)局(jú)依法作出约谈、责令退回违规医保(bǎo)基金、处以罚(fá)款的行政处罚(fá)。

　　大(dà)数据在医保监管中(zhōng)的运用(yòng)让这类违规行为加速曝光。患者结(jié)算费用上传
至医保监管部门后，通过大数据(jù)分析很容易发现医院的违规(guī)行(xíng)为。

　　中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示、通过大(dà)数据等技术来为(wèi)医保监管赋能，有(yǒu)助于解决(jué)监管面广、工作量(liàng)大而监管(guǎn)人(rén)手(shǒu)不足等问(wèn)题。

　　近期(qī)国家医保局曝光(guāng)飞行检查中发现的骗保案，可疑线索是在(zài)事前运用大数据模型，对被检(jiǎn)城市医保基金使(shǐ)用数据进行筛查时发现的。

　　国家医保局从2022年开(kāi)始(shǐ)，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据(jù)监测专(zhuān)区(qū)，研究开发了“虚假(jiǎ)住院(yuàn)”“医保药(yào)品(pǐn)倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测(cè)分析”等大数据模型(xíng)，并于2023年在全(quán)国范围内选取了(le)多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。

　　（本文来自第一财经）

责任编辑：赵思远

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