“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制(zhì)型商(shāng)业(yè)补充医疗保险（简(jiǎn)称“惠民(mín)保”）再出爆款(kuǎn)。日前，上海2024年版惠民保产品“沪惠(huì)保”投保窗(chuāng)口正式开启，上线2小时参保人数(shù)便突破百万，较(jiào)去年同期(qī)提前6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民保在全国如雨后春笋般出现，其大多由政(zhèng)府指导、商(shāng)业保(bǎo)险公司承保，因“政府(fǔ)背书、低门槛、低保(bǎo)费、高(gāo)保额(é)”等特(tè)点，一跃(yuè)成(chéng)为保险(xiǎn)业顶流。经过(guò)多年运行，定价普惠的惠民保并(bìng)未出现大面积亏损，并且获(huò)得了来自药企、医疗机(jī)构的更多关注(zhù)，特药目(mù)录持续扩容。截至(zhì)2023年，超过90%的惠民(mín)保产品(pǐn)包含特药责任(rèn)，国内上市的肿瘤创新药是惠民保(bǎo)目(mù)录的核心药品。

在如(rú)火如荼发展之际，“网红”惠民保也持续(xù)面临着“死亡螺(luó)旋”的考(kǎo)验。在(zài)产品存续时(shí)间未定、较大程度依赖政府扶持(chí)等挑战犹在的背(bèi)景下(xià)，实(shí)现可持(chí)续发展成为惠(huì)民保(bǎo)的一道必答题。当下(xià)，如(rú)何同(tóng)时兼顾普惠性和商业性是惠民保面临的最大考验(yàn)，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木”，保障(zhàng)责任范围、参保率、赔付率、参(cān)保人获得感等都是其中的(de)关(guān)键指标。

多地惠(huì)民(mín)保保障责任升(shēng)级

4月23日，上(shàng)海、厦(shà)门、东莞三地2024年版惠民保上(shàng)线推广。其中，上海2024年版惠民保“沪惠保(bǎo)”上线首日表现火爆，投保窗口开启仅2小时(shí)参保人数便已突破百万，较去年同期提前6小时。

2024年版沪惠保的火爆一方面源自保(bǎo)障责任“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保(bǎo)投保金(jīn)额不变(biàn)，但基础免赔(péi)额(é)从2023年的16000元/年降低(dī)至2024年(nián)的12000元/年(nián)，连续两年或以上投保且无理赔的客户(hù)免赔额(é)更低。同时(shí)，增加国内外(wài)特药种类，并新(xīn)增(zēng)健康权(quán)益(yì)，满(mǎn)足参保人日常轻症医疗等需求。

这些变(biàn)化确(què)实吸引了部分消费者。在上海(hǎi)某(mǒu)互联网企业工作的李女士说，“因为(wèi)我配置(zhì)了百万(wàn)医疗保险，所以一直没购买沪惠保(bǎo)。但今(jīn)年(nián)新增的指定药房自费购药(yào)9折优惠和线上优惠问诊让我决定投(tóu)保，刚好(hǎo)方便平常小病在网上问问(wèn)医生、买(mǎi)点药。”

“我去年(nián)住院医保结(jié)算后自费花了1万出头一点，没有够上1.6万的赔付线，今(jīn)年本来不打算续保了。但今年的版本降低了免赔额(é)，觉得这(zhè)个保障还是有必要(yào)的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消(xiāo)费者罗(luó)先生表示。

另一方面(miàn)，多(duō)家保险公司联合加大沪(hù)惠保推广力(lì)度。2024年版沪惠保依然采用共保(bǎo)体形式，由中国太保寿险首“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”席承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康保险、太平财险(xiǎn)、建信人寿、交(jiāo)银人寿、工银安盛8家(jiā)保险公司共同承(chéng)保。一般而(ér)言，险企自身流量和销售能(néng)力可以为惠民保(bǎo)产品贡献更多的参保人群。2024年版沪(hù)惠保(bǎo)上线首日，记者发现，承保的多家险企相关工作人员均在朋友(yǒu)圈“吆(yāo)喝”。“我们全公司员工都(dōu)有指标(biāo)要完成，不同人(rén)员之间指标(biāo)不一样。像我的总指标是(shì)三位数，如果没完成，缺一单(dān)要扣几元(yuán)，然后到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承保单(dān)位的(de)某险企内部(bù)人士透露。

作为全国参保(bǎo)规模最大(dà)的惠民保产品，沪惠(huì)保近年来的(de)“打法”一定程度上代表了行业趋势。据不完全统计，全(quán)国(guó)多地迭(dié)代上新的2024年版惠民保均对保障(zhàng)内容进行了升级，包括降低免赔(péi)额、扩容特药种类、提高保障额(é)度、增加增值服务等，同(tóng)时(shí)提供持续(xù)参保优待和无理赔优(yōu)待，提高健康人群持续参保率。在运营方面，目前多地产(chǎn)品大部分采取共保承保(bǎo)模式，即多家保险公司组成共保体，该模式一方面可以(yǐ)汇聚多方力量(liàng)，另一方面(miàn)能够(gòu)分散风险(xiǎn)。

提升(shēng)参保率成为主要难点

回顾惠民保发展之路，其先后经历(lì)了(le)萌芽、探索、爆发及规范发展四个(gè)阶段。中国证券报(bào)记者获(huò)得的一份业内数据显示，截至2023年，我国(guó)共推出了243款惠民保(bǎo)产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。

从整体(tǐ)运营情况来看(kàn)，虽然(rán)大多数惠民保产品仍在健康运营，但自2023年以来，不少惠民保(bǎo)产(chǎn)品(pǐn)开始逐步调整、优化，甚至退出。这也意味着，随着市(shì)场进入平(píng)稳推进期，惠民保(bǎo)正站在转型(xíng)升级的“十字路口”，“死亡螺旋”的挑(tiāo)战也日渐显现。所(suǒ)谓“死亡(wáng)螺(luó)旋(xuán)”，是一种导致保险产品(pǐn)最终(zhōng)失败的循环(huán)过程，反映到惠民保运营产品上，一大(dà)典型结果(guǒ)就是赔不出钱。

赔(péi)不出钱的原因是保险资金池(chí)规模不足(zú)，参保率不够高(gāo)。业(yè)内人士认为，惠民(mín)保若想(xiǎng)可持续发展，参保人数需要足够多、资金池规模需要足够大，保持足(zú)够的参保率、续保率，尽(jǐn)可能覆盖更广泛的群(qún)体，才(cái)能形成风险分散机制。

相关数据显示，各地(dì)惠民保产品的参(cān)保率差异很大，部分地区的首年参(cān)保率在1%-15%之间，参保(bǎo)率低的地区甚至不(bù)足5%。除发达城(chéng)市外，大多惠民保产品参保率有限(xiàn)。“在实(shí)践过程中，我们内部有不(bù)成文的共识，如果参保(bǎo)率(lǜ)不高于30%，很难说这是一个(gè)普惠的项目。”某深度参与多地(dì)惠民保产品的险企内部人士曾对记者(zhě)表示。

对外经济贸易大学创新与风(fēng)险管理(lǐ)研究中心副主任龙格持(chí)有相似(shì)看(kàn)法，他认(rèn)为大多数省市惠民保产品的主(zhǔ)要难点(diǎn)在于提(tí)升参保率，“目前惠民保产品的全国平均参保率在15%以下，还有很大(dà)提升(shēng)空间。”

正因如此，目前存量惠民保产品纵向拓展正在替(tì)代新增惠民保(bǎo)产品(pǐn)横向(xiàng)扩面，鲜少有惠民保产品在新城市(shì)推(tuī)出。可以说(shuō)当(dāng)下惠民保面(miàn)临的核(hé)心(xīn)问题不再是如何推广到更多地区(qū)，而是(shì)如何真正惠(huì)及更多人群。中再寿险去年发布的《惠民(mín)保的(de)内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项目的观(guān)察，虽然总参(cān)保人数总体稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体(tǐ)付出更多的(de)成本获取新客来弥补脱退人群。”

如何获取新客？分层运营(yíng)成为关键词。对外经济贸(mào)易大学保险学院副院长孙洁表示，支持惠民保升级。在基础款之上(shàng)，针对(duì)不同类型既往症人群开(kāi)发高保障的升级款(kuǎn)产品，强调“医保外覆盖”，满(mǎn)足参保人群多层(céng)次的保障(zhàng)需求(qiú)，拓展特药目(mù)录。此外，吸(xī)引年(nián)轻人(rén)群等健康群体也是重中之重(zhòng)，目前市场(chǎng)的普遍做法是通过提供健康管理(lǐ)服务(wù)和产品之外的相关增值服(fú)务来提高健康人(rén)群的获得感。一寿险(xiǎn)公司人士认(rèn)为，未来，提高年轻人参与度和活跃度的背后(hòu)要(yào)通过(guò)数字化(huà)赋能和科(kē)技支撑来做进(jìn)一步构建。

维持合理赔付(fù)率

除参保率(lǜ)外，赔付率也是业内关注的一大问(wèn)题，赔付率过低或者过高都会使惠民保产品发展不可持续。

据悉，目前(qián)大(dà)多惠民保产品(pǐn)的赔(péi)付率并不高，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因为赔付率太低，都不会公布理赔数据，赔付率较高的项目更有意愿公(gōng)布相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率大多(duō)处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民保(bǎo)的普惠(huì)程度会降低。中国(guó)证券(quàn)报记者了解到，部分地区(qū)对(duì)惠民保(bǎo)赔付率有要求，如果赔付(fù)率较(jiào)低，会对产品进(jìn)行(xíng)包括降低免赔额等责(zé)任(rèn)调整和历史理赔追(zhuī)溯，进而“冲高(gāo)”赔(péi)付率。

但同时也存在个别(bié)项目赔付率超过(guò)100%。如果赔付率连续多年超100%，险企(qǐ)一定(dìng)面临亏损。赔(péi)付率过高的(de)原因是什么？据龙(lóng)格介绍(shào)，如果(guǒ)既往症人群和(hé)高年龄段人群（50周岁或60周岁以上）占比过高，且产品既往症定义和报销比例不恰当，很有可(kě)能赔付(fù)率过高，甚至超过100%，直接(jiē)影响共保体公(gōng)司的积极(jí)性。

华东(dōng)地区某险企相(xiāng)关负责人直言，“赔(péi)付率不足，投保人获得感会大幅度降低，从而影响持续投保的热情；赔付率过高的话，又超出了险(xiǎn)企(qǐ)作为商业机构(gòu)的商业行(xíng)为(wèi)承受能力，会造成业务(wù)的(de)不可(kě)持续性。所以如何平衡好这个关系是关键。我(wǒ)们每年(nián)都在跟相关监管机构保(bǎo)持(chí)沟通，不(bù)断地(dì)调整我们的(de)产(chǎn)品和保障内容，争取使我们(men)赔付率保持在90%以上的(de)水平，做到(dào)保本微(wēi)利。同时我们也会拿出(chū)过往产(chǎn)品的结余，用于支持一些特殊群(qún)体（低(dī)收入群体，困难群体(tǐ)）的投保，来确保普惠保险可持续的发展。”

为维持合(hé)理的(de)赔付率，惠(huì)民保综合服务运营商镁(měi)信健康相(xiāng)关负责人认为，“需(xū)要解决惠民保保险资金池应该支付什么（划定支付范(fàn“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”)围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问(wèn)题。例如，针对(duì)医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，应建立商保(bǎo)目录管理机制，使惠民保保险资(zī)金(jīn)池(chí)支(zhī)付更(gèng)具临床应用价(jià)值、疗效优、价格合理的药品和医(yī)疗服务。此外，还可以通过实现(xiàn)医保、商保(bǎo)数据(jù)互通共享，对惠民保进行准确的风险预判和(hé)合理的(de)分析判断(duàn)，助力险(xiǎn)企提(tí)高运营管理能力(lì)和(hé)自身(shēn)风险管控能力，实现(xiàn)精(jīng)准(zhǔn)风控、降本增效。”

平衡多方利益

无论是升级保障责任，还是维(wéi)持合理(lǐ)的赔付率，出发点都是为了提升投保人的获得感(gǎn)，进(jìn)而实(shí)现惠民保的可持续发展。与(yǔ)此同时，险企这一惠民保市场重要参与者的利益和需(xū)求也需要得到(dào)保障。

一般而言(yán)，险企进入惠民保领(lǐng)域有(yǒu)多方(fāng)面考量：第(dì)一，惠民保(bǎo)属于新(xīn)险种，险企(qǐ)布局可以抢占市场份额，甚至可以借助惠民保实现“弯道超车”；第二，在政府和监管大力推动的背景下，险企参与惠民保既(jì)能(néng)承担社会责任，还可以增加保费收入；第三，险(xiǎn)企通过参(cān)与(yǔ)惠民保可(kě)以获取包括(kuò)下沉市场(chǎng)人群、老年人等人群(qún)的相关数据，进而“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”“二开”（二次开发）产品。

“对中小保险公司而言，特(tè)别是中小财(cái)险公司，惠民保算是很好的业务类(lèi)型。布局惠民保既(jì)有保费收入，也能维护已有客户，同时还有可能(néng)实现(xiàn)微利。”龙格直言(yán)。但由于惠民保(bǎo)是一(yī)种政商(shāng)融合模式(shì)，部分产品商业属性式微。对此，国家金融监督管理(lǐ)总局、国家医疗保障局已向(xiàng)各保险(xiǎn)公司就《关于平稳有序(xù)开展(zhǎn)城市定制型商业医疗保险的通知（征求意(yì)见(jiàn)稿）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠(huì)民保(bǎo)的功能定位进行明确，强调(diào)惠民保(bǎo)应当坚持(chí)市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营(yíng)、自负盈亏。

在市场普遍(biàn)看来，这一(yī)新(xīn)规明确了惠民(mín)保具有(yǒu)较强的商业属性，将提升(shēng)险(xiǎn)企持续参与的积极性和动力。与此(cǐ)同时，《通知(zhī)》针对惠民(mín)保长期(qī)健康发展的多个(gè)痛点也提出解决方案，比如对于(yú)数据获(huò)取难(nán)点，《通知》明确各地医保部门应当在相关前提和原(yuán)则(zé)下，探索在惠民保(bǎo)保障(zhàng)方案设(shè)计期内依申请向拟(nǐ)参(cān)与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于(yú)确定保险责(zé)任和厘(lí)定保险费率。

整体来看，在厘(lí)清惠民保的功能和定位的状态下，惠民保的理想状态是最终能(néng)够达到一种动态平衡(héng)，平衡好各方利益。镁信健(jiàn)康相关负责人称，“惠民(mín)保的可持续发展需要政府、保险公(gōng)司、第三方、药(yào)企、再(zài)保公司等多个方面(miàn)的共(gòng)同努力(lì)和合作推进。”展望未来，惠民保需要朝(cháo)着(zhe)“更普惠”的(de)方(fāng)向持续迭代，并实现多方共赢，这才是能让惠民(mín)保走上高(gāo)质(zhì)量发展之路的不(bù)二法门。

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