“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型商业补充医疗保险（简称“惠民保”）再出爆款。日前，上海2024年版惠民保(bǎo)产品“沪惠(huì)保”投保(bǎo)窗口正式开(kāi)启(qǐ)，上线2小时参保人数便突破百万(wàn)，较去年同期提前6小时。

中国证券报记者注意到，自(zì)2020年以来，惠民保在全国如(rú)雨后(hòu)春笋般出现，其大(dà)多由政府指导(dǎo)、商业(yè)保(bǎo)险公(gōng)司承保，因“政府背(bèi)书、低门槛、低(dī)保费、高保(bǎo)额”等特点(diǎn)，一跃成为保险业顶流。经过多年运行，定价普惠的惠民保并未出现大(dà)面积亏损，并且获(huò)得了来(lái)自药企(qǐ)、医疗机构的更(gèng)多关注，特药目(mù)录(lù)持续(xù)扩容。截至2023年，超过(guò)90%的惠民保产品包含特药责任，国内(nèi)上(shàng)市的肿(zhǒng)瘤创新药是(shì)惠民保目录的核心药品。

在如火如荼发展之(zhī)际，“网红”惠民保也持续面临(lín)着(zhe)“死亡(wáng)螺旋(xuán)”的考验(yàn)。在产品存续时间未定(dìng)、较(jiào)大程度依赖政府扶持(chí)等挑战(zhàn)犹在的(de)背(bèi)景下，实现可持续发展成为惠民保的一道必答题。当下，如(rú)何同时兼顾普惠性和商业性是惠民保面临的最大考验，在二者之间(jiān)，惠民保需要走好“平(píng)衡木”，保障责任范围、参保率、赔付率、参保人获得感等都是其中的关键指标。

多(duō)地惠民保保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保上线推广(guǎng)。其中，上海2024年版惠民保“沪惠保(bǎo)”上线“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”首日表现火爆，投保窗口开启(qǐ)仅2小时参保人数便已突(tū)破百(bǎi)万，较去年同期提前6小时。

2024年版沪惠保的火(huǒ)爆一(yī)方面源自保障责任(rèn)“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额(é)不变，但基(jī)础免赔额从2023年的(de)16000元/年降低(dī)至2024年的12000元/年，连(lián)续两年或以上投(tóu)保且(qiě)无理赔的(de)客户免赔(péi)额更低(dī)。同时，增加国内外特药种类，并新增健康权益，满足参保人日常轻症医疗(liáo)等需求。

这些变化确实吸引了(le)部分消(xiāo)费者。在上海某互(hù)联网企业(yè)工作的李女士说，“因为我配置了百万医疗保险，所以一直没购买沪惠保。但今(jīn)年新增的指定药房自费购药9折优(yōu)惠和线上优惠问诊让我(wǒ)决定投保，刚好方便平常小(xiǎo)病在(zài)网上问问医生、买(mǎi)点药。”

“我去年住院医保结算(suàn)后自(zì)费花了(le)1万出头一点，没有够上1.6万的赔付线，今(jīn)年本来不打算续保了。但今年的(de)版(bǎn)本降低了免赔(péi)额，觉(jué)得这个保障还是有必(bì)要的，反正就一顿(dùn)饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表(biǎo)示。

另一方面(miàn)，多家保(bǎo)险公司联合加大沪(hù)惠保推(tuī)广力度。2024年版沪惠(huì)保依(yī)然采用共保体(tǐ)形式，由中国太保寿险首席承保(bǎo)，联合中国人寿、新华人寿、人保健(jiàn)康、平安健康保险、太平财险(xiǎn)、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。一(yī)般(bān)而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民保产品贡献更多的(de)参保(bǎo)人群。2024年版(bǎn)沪惠保上线首日，记者发(fā)现，承保的(de)多家险企相关工作人员均在朋友(yǒu)圈“吆(yāo)喝”。“我们全(quán)公司员工都有指标(biāo)要完成，不同人员之间(jiān)指标不一样。像我的总指标是(shì)三位数，如果(guǒ)没完(wán)成，缺(quē)一单要扣几元，然后到一定数量会翻一(yī)倍。”沪惠(huì)保共(gòng)同承保单(dān)位的某险企内部人士透露(lù)。

作为全(quán)国参保规模最大的惠民保产品，沪惠保近年(nián)来的“打法”一定程度上(shàng)代(dài)表了行(xíng)业趋势。据不完全统计(jì)，全国(guó)多地迭代(dài)上新的2024年(nián)版惠民保均对(duì)保障内容进行了升级，包括降低免赔额、扩容特药种类、提(tí)高(gāo)保障额度、增加增(zēng)值服务(wù)等(děng)，同时提供持续参保优待和无理赔优待，提高健康人群持(chí)续(xù)参(cān)保率。在运营方面，目前多地产品大部分采(cǎi)取共保承(chéng)保模式，即(jí)多家保险公司组成(chéng)共保(bǎo)体，该模式(shì)一方(fāng)面可以汇聚多方力量，另一方(fāng)面(miàn)能够分散风险。

提升参保率成为主要难点

回顾惠民保发展之路，其先后经历了(le)萌芽、探索、爆发及规范发展四个阶段。中国证券报记者获得的一份业(yè)内数据(jù)显示，截至2023年，我国共推出了243款惠民保产品，累(lèi)计1.68亿人次参保，保费约190亿(yì)元(yuán)。

从整体运营情况来看，虽然大多数惠民保产品仍在健康运营，但自(zì)2023年以来，不少惠民保产品开始逐步调整、优化，甚(shèn)至退出。这也意味着，随着市场进入平稳推进期，惠民保(bǎo)正站在转型升级的“十字路口(kǒu)”，“死亡螺旋”的挑战也(yě)日渐显(xiǎn)现。所(suǒ)谓“死亡螺旋”，是一种导致保险(xiǎn)产品最终(zhōng)失败的循(xún)环(huán)过程，反映到惠民保运营(yíng)产品上，一大典型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原因是保险资(zī)金池规模不足，参保率(lǜ)不够高。业内人士认为，惠民保(bǎo)若想可持续发展，参保人数需要足够多、资金池规(guī)模需(xū)要足够大(dà)，保持(chí)足够的参保率、续保(bǎo)率，尽可能覆(fù)盖更广泛的群体(tǐ)，才能形成风险分散(sàn)机制。

相关数据显示，各地惠民保产品的参(cān)保(bǎo)率差异很大，部分地区的首年(nián)参保率在1%-15%之间，参保率低的地区甚至不足5%。除(chú)发(fā)达城市外，大多惠民保产品(pǐn)参保率有限。“在实践(jiàn)过程中，我(wǒ)们(men)内部有不成文的共识，如果参保率不高于30%，很难说这是(shì)一个普惠的项目。”某深度参与(yǔ)多地惠(huì)民保产品的险企内部人士曾对记者表示。

对(duì)外经济贸(mào)易大学(xué)创新与风(fēng)险管理研究中心副主任龙(lóng)格持有相似看(kàn)法，他认为大多数省市惠民保产品的主(zhǔ)要难点在(zài)于提(tí)升(shēng)参(cān)保率(lǜ)，“目(mù)前惠民保(bǎo)产品的全国平均参保率在(zài)15%以下，还有很大提升空间。”

正因如此，目前存量惠(huì)民保产品纵向拓展(zhǎn)正(zhèng)在替代新(xīn)增(zēng)惠民保产品(pǐn)横向扩面，鲜少(shǎo)有惠民保产品在新城(chéng)市推出。可以说当下(xià)惠(huì)民保面临的核心(xīn)问题不再是(shì)如何推广到更多地(dì)区，而是(shì)如何真正惠及更多人群。中(zhōng)再(zài)寿险(xiǎn)去年发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示(shì)，“根据我们(men)对多个项目的观察，虽(suī)然总参保人数总体(tǐ)稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体付(fù)出(chū)更多(duō)的成本获取(qǔ)新(xīn)客来弥补脱退人群。”

如何获取(qǔ)新客？分(fēn)层运营成为关键词。对外经济贸(mào)易大学保险学院副院长孙洁表示，支持惠民保升级(jí)。在基础款之上，针(zhēn)对不同类型既往症人群开发高保障的升级款产品(pǐn)，强调“医(yī)保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需(xū)求，拓展特药目录。此外，吸引年轻人群等健康群体也是重中之重，目前市场的(de)普遍做法是通(tōng)过提供健康(kāng)管理服务和产品(pǐn)之(zhī)外的相关(guān)增值服务来提高健康人群的获得感。一寿险公司人(rén)士认为，未来，提高年轻(qīng)人参与度和活跃(yuè)度的背后(hòu)要通过数字化(huà)赋能(néng)和科技支撑来做进一步构建。

维持合(hé)理赔付率

除参(cān)保率外，赔付率也是业内关注的一大(dà)问题，赔(péi)付率过低或者过高都会使惠民保产品发展不可持续。

据悉，目前大多惠民保产品的赔付率并不(bù)高(gāo)，低于50%。龙格(gé)分析称，“大多数项目因为赔付率太低，都不会公布(bù)理赔数据，赔付率较高(gāo)的项目更有(yǒu)意愿公布相关情况，公(gōng)布理(lǐ)赔数据的(de)惠民保产品赔付率大多处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠(huì)民保的普惠“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”程度会降低。中国证(zhèng)券报记(jì)者了解到，部分地区对惠民保赔付率有(yǒu)要求，如果赔付率较低，会对(duì)产品进行包括降低免赔额等责任调(diào)整(zhěng)和历(lì)史理(lǐ)赔追溯(sù)，进而“冲(chōng)高”赔付率。

但同时也存(cún)在个别项目赔付率超过100%。如果赔付率(lǜ)连续多年(nián)超100%，险企一定面临亏损。赔付率过高的原因是什么(me)？据龙格介绍，如果既往症人群和高年龄段人群（50周岁(suì)或60周岁以上）占比过高，且(qiě)产品既往症定义(yì)和(hé)报销比(bǐ)例不(bù)恰当，很有可能赔付(fù)率过高，甚至超过(guò)100%，直接影响共保体公司的积极性。

华东地区某险企相关负责人直言，“赔付率不足(zú)，投保人获得感会大幅度降低，从而影响持续(xù)投保的热情(qíng)；赔付率过高的话，又超出了险企(qǐ)作(zuò)为商业机构的(de)商业行(xíng)为承受能力，会造成业务的不可持续性。所以(yǐ)如何平衡好这个关(guān)系(xì)是关键。我们每年都在跟相(xiāng)关监管机构保持(chí)沟通，不断地调(diào)整我们的产品和保障内容，争取使我们赔付率(lǜ)保持在90%以上的水平，做到保本微利。同时我们也会(huì)拿(ná)出过往(wǎng)产品的结(jié)余(yú)，用于支持一些特殊群体（低收入群体(tǐ)，困难群体）的(de)投保，来确保普惠保险可持续的发展。”

为维持合理的赔付率，惠民保综合服务(wù)运营(yíng)商镁信健康相关负责人认(rèn)为(wèi)，“需要解决惠民保保险资金池应该支付什么(me)（划定支付范(fàn)围），支(zhī)付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控(kòng)支付行为）三个问题。例如，针对医保外(wài)自费的医疗服务、药品耗材费(fèi)用，应(yīng)建立商(shāng)保(bǎo)目录管理机制，使(shǐ)惠民保保险资金(jīn)池支付更具临床应用(yòng)价(jià)值、疗效优、价格合理的(de)药品和医疗服务。此外，还可以通过实现(xiàn)医(yī)保(bǎo)、商保数据互通共享，对惠民保进行准确的(de)风险(xiǎn)预判和合理的分析判断，助(zhù)力险企提高运营管(guǎn)理能力和自(zì)身风险管控(kòng)能力，实现精(jīng)准风控、降本增效。”

平(píng)衡多方利(lì)益

无(wú)论是升级保障责任，还是维持(chí)合理的赔付率，出发点都是为了提升投(tóu)保人的获得感(gǎn)，进而实(shí)现惠民保的可持续发展。与此同(tóng)时(shí)，险企这一惠民保市场重要(yào)参与者的利益和需求也需要得到保障。

一(yī)般而言，险(xiǎn)企(qǐ)进(jìn)入惠(huì)民(mín)保领域有(yǒu)多方(fāng)面(miàn)考量：第一，惠民保属于新(xīn)险种，险企布局可以抢占市场份额(é)，甚至可以借(jiè)助惠民保实现“弯道超车”；第二，在政府和监管(guǎn)大力推动的(de)背景下(xià)，险企参与惠民保(bǎo)既能承担社会责任，还可以增加保(bǎo)费收入；第三，险企通过参与(yǔ)惠民保可以获取包括下沉市场人群、老(lǎo)年人等人群的相(xiāng)关数据，进而“二开”（二次开发）产品。

“对中小保险公司而言，特(tè)别是中小财险公司，惠民(mín)保(bǎo)算(suàn)是很好的业(yè)务类型。布局惠民(mín)保既有保费收入，也(yě)能维护已有客户，同时还有可能实现微(wēi)利。”龙格直言。但由于(yú)惠民保是一(yī)种政商融(róng)合模式，部分产品商业属性式微。对(duì)此(cǐ)，国家金融监督管理总局(jú)、国家医疗保障局(jú)已向各保险公(gōng)司(sī)就《关于平(píng)稳有序(xù)开展城市定制型商业医疗保险的通知(zhī)（征求意见稿）》（下称《通(tōng)知》）征求意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强调惠民保应当坚持市场运作、政府指导(dǎo)，坚持保险公司自(zì)主经营、自负盈亏。

在市场普遍看来，这一新规(guī)明确了惠民保具(jù)有较强的商业属性，将提升险企持续参与的积极性和动力。与此同时，《通(tōng)知》针对(duì)惠民保长期(qī)健康发展的(de)多个痛(tòng)点也提出(chū)解决方案，比如(rú)对于数据获取难点，《通知(zhī)》明确各地医保(bǎo)部门应当在相关前提和原(yuán)则下，探索在惠民(mín)保保障方案(àn)设计期内依(yī)申请向拟参与(yǔ)的保险公(gōng)司提供(gōng)部分(fēn)基本医保汇(huì)总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

整体(tǐ)来(lái)看，在厘清惠(huì)民保的功能(néng)和定位的状态下，惠民(mín)保的理想状(zhuàng)态是(shì)最终能够(gòu)达到(dào)一种动态平衡，平衡好各方利益(yì)。镁(měi)信健康相关负责(zé)人称，“惠(huì)民(mín)保的可持续(xù)发展需要(yào)政(zhèng)府、保险公(gōng)司、第(dì)三方、药企、再保公司等多个方面的共(gòng)同努力和合作推进。”展望未来，惠民保需要(yào)朝着“更普惠(huì)”的方向持续迭代，并实现多方共赢，这才(cái)是(shì)能让惠民保走上高质(zhì)量发展(zhǎn)之(zhī)路的不(bù)二法门(mén)。

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