“现象级”产品多地开花 惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定(dìng)制型商业补充医疗保险（简称“惠民(mín)保”）再出爆(bào)款。日前
，上海2024年版惠(huì)民保产品(pǐn)“沪惠保”投保窗口(kǒu)正式开启，上(shàng)线2小时参保人数便突破百万，较去年同期提前(qián)6小时。

中国证券报记者注意(yì)到，自(zì)2020年以来，惠民保在全国如雨后
春笋般出现，其大多由政府指导、商业保险公司承保，因“政府背书、低门槛(kǎn)、低保(bǎo)费、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流。经过多(duō)年运(yùn)行，定价(jià)普惠的惠(huì)民(mín)保并未出现大(dà)面积亏损，并且获得(dé)了来自药企、医疗(liáo)机构的更多(duō)关注，特药目录持续(xù)扩容。截至2023年，超过(guò)90%的惠民保产品包 含特药责任，国内上市的肿瘤创新(xīn)药是(shì)惠民保目录的核心药品。

在(zài)如火如荼(tú)发展之(zhī)际，“网红”惠民保也持续面临着“死亡螺旋”的考验。在(zài)产品存续时间未定、较大程度依赖政府扶持等挑战犹在的背景(jǐng)下，实现(xiàn)可(kě)持续发展成(chéng)为惠(huì)民保的一(yī)道(dào)必答题。当下，如何同 时(shí)兼顾(gù)普惠性和(hé)商(shāng)业性是惠民保面临的最大考验，在(zài)二者之间，惠民保需要走好“平衡木”，保障责(zé)任范围(wéi)、参保率、赔付率、参(cān)保人获得感等都是其中的关键指(zhǐ)标。

多地惠民保保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版(bǎn)惠民保上线(xiàn)推广。其中，上海2024年版(bǎn)惠(huì)民保“沪惠保”上线首日表现火爆，投保窗口开启仅(jǐn)2小(xiǎo)时参保人数便已(yǐ)突破百万，较去年同期提前6小(xiǎo)时。

2024年版沪惠保的火爆一方面源(yuán)自保障责任“扩优增”。据悉(xī)，2024年版沪惠保投保金额不变，但基础免赔额(é)从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两年(nián)或以(yǐ)上投保且无(wú)理赔的客户免(miǎn)赔额更低。同时，增(zēng)加国内(nèi)外特药种类，并新增健康(kāng)权(quán)益，满足参保人日常轻(qīng)症医疗等(děng)需(xū)求(qiú)。

这些变化确实吸(xī)引了部(bù)分消费者。在上海某互联(lián)网(wǎng)企业工(gōng)作的(de)李女士说，“因为我(wǒ)配置了百万医疗保险，所以一直(zhí)没(méi)购买沪惠保。但今年(nián)新(xīn)增(zēng)的指定药房自(zì)费购药9折优惠和线(xiàn)上优惠问诊让我决(jué)定投保(bǎo)，刚好方便平常(cháng)小(xiǎo)病在网上问问医生、买(mǎi)点药。”

“我去年住院医保结算后自费花了1万(wàn)出头一点(diǎn)，没有够上1.6万(wàn)的(de)赔付线，今年本来(lái)不打算续(xù)保了。但今年的版本降低了免赔额，觉(jué)得这(zhè)个(gè)保障还是有必要的，反正(zhèng)就一顿饭钱。”沪上另一(yī)位保险(xiǎn)消费者罗先生表示
。

另一方面，多家保险公司联(lián)合加大沪惠保推(tuī)广(guǎng)力度。2024年版沪惠
保依然采用共保体形式，由中国(guó)太(tài)保寿险(xiǎn)首席承保(bǎo)，联合中国人(rén)寿、新华人寿、人保(bǎo)健康、平安健康保险、太平财险、建信人寿、交(jiāo)银人寿、工银(yín)安盛8家保(bǎo)险公(gōng)司共同承保。一般而言，险
企自(zì)身流量和销售能力可以为惠民保产品贡献更 多的参保人群
。2024年版沪惠保上线首(shǒu)日，记者(zhě)发现，承保的多家险企相关工作(zuò)人员均在朋友圈“吆喝”。“我们全公司员工都有指(zhǐ)标要完成，不同人员之间指标不一样。像我的总指标是三(sān)位数，如果没完成，缺一(yī)单(dān)要(yào)扣几元，然后到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承(chéng)保单位的某险企内部人士透露。

作为全(quán)国(guó)参保规(guī)模最大的惠民(mín)保产品，沪惠(huì)保近(jìn)年来的“打法”一定程度上代表了(le)行业(yè)趋势。据不(bù)完(wán)全统计(jì)，全国多地迭代上新的2024年版(bǎn)惠民保均(jūn)对(duì)保障内容进行(xíng)了升级，包括(kuò)降低免(miǎn)赔额、扩容特药种类、提高保障额度、增加增值服务等(děng)，同时提供持续参保优待(dài)和(hé)无理(lǐ)赔(péi)优待，提高健康(kāng)人群持续(xù)参保率。在运营方面，目前多地产品大部分采(cǎi)取共保承保模式，即多家保险公司组成共(gòng)保体(tǐ)，该模(mó)式一方面可以汇聚多方力量，另(lìng)一方面能够(gòu)分散风(fēng)险。

提升参保率成为主要难点(diǎn)

回(huí)顾惠 民(mín)保发展之路，其先后经历了萌芽(yá)、探索、爆发及规范(fàn)发
展(zhǎn)四个阶段。中国证券报记者(zhě)获得的一份业内数据显(xiǎn)示，截至2023年(nián)，我国共推出了243款惠民保产(chǎn)品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿(yì)元(yuán)。

从整体运营(yíng)情况来看，虽然大多数惠民保产品仍(réng)在健康运营(yíng)，但自2023年以来，不少惠民保产(chǎn)品开始逐(zhú)步调整、优化，甚至退出(chū)。这(zhè)也意味着，随着市场进入
平稳推进期，惠民保正站 在转型升级 的(de)“十字路口”，“死亡螺(luó)旋(xuán)”的(de)挑战也日渐显现。所谓(wèi)“死(sǐ)亡螺旋”，是一种导致保险产品最终(zhōng)失败的循环(huán)过程(chéng)，反映到惠(huì)民保运营产品上，一(yī)大典型结果(guǒ)就是赔不出钱。

赔(péi)不出钱的(de)原因是保险资金池规模不足，参保率不够高。业(yè)内人士认 为，惠民保若想(xiǎng)可持续发展，参(cān)保人数需要足够多、资金池规模需要足够大(dà)，保(bǎo)持(chí)足够的参保率(lǜ)、续保率，尽可(kě)能覆(fù)盖更广泛的群体，才能形成(chéng)风险分散机制。

相(xiāng)关数据显(xiǎn)示，各地惠民保产品的参保率差异很大，部分地区的首年参保率在1%-15%之间，参保率低的地(dì)区甚至不足5%。除发达城市外，大多惠民保产品参保率有限。“在实践过程中，我们(men)内部有不成(chéng)文的共(gòng)识，如果参保率不(bù)高于(yú)30%，很难说这是一个普惠的项目。”某深度参与多地惠民保产(chǎn)品的险企内部人士(shì)曾(céng)对记者表示。

对外经济贸易大学创(chuàng)新与风险管(guǎn)理研究中心副主任龙格持(chí)有相似看(kàn)法(fǎ)，他认(rèn)为大(dà)多数省市惠民(mín)保产品的主(zhǔ)要难(nán)点在于提升参保率，“目前惠民保产(chǎn)品的全国平均参保率在15%以(yǐ)下(xià)，还有很大提升空间。”

正因(yīn)如此，目前存量惠民保产品纵 向(xiàng)拓(tuò)展正在替代新增惠民保产品横向扩面，鲜少有惠民保产(chǎn)品在新城市推(tuī)出。可以说当下惠民保面临(lín)的核(hé)心问题不(bù)再是如何推广到更(gèng)多地区，而是如何真(zhēn)正惠及
更多人群。中再寿险(xiǎn)去年发布的《惠民保 的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项目的(de)观察，虽然总参(cān)保人数总体稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体付出更多的(de)成本获(huò)取新客来弥补(bǔ)脱退人(rén)群。”

如何获(huò)取新客？分层运营成为关键词。对外(wài)经济贸易大学保险学院副院长(zhǎng)孙洁表示，支持惠民(mín)保升级。在基础款之上(shàng)，针(zhēn)对不同类(lèi)型既(jì)往症 人群开发高保障的(de)升
级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保(bǎo)人群多(duō)层次的保障需求，拓展特(tè)药目录。此外，吸引年轻人 群等健康群体也是重中之
重，目前市场的普遍做法是(shì)通过(guò)提供健康管理服(fú)务(wù)和产品之外(wài)的相关增值服(fú)务来提高健康人群的获得感。一(yī)寿险公司(sī)人士(shì)认为，未来，提高年轻人参与度和活(huó)跃度(dù)的背后要通过数字化赋(fù)能和科技支撑(chēng)来做进(jìn)一(yī)步构建。

维持合理赔付率

除参保率外，赔付率也是业内关(guān)注的一大问题，赔付(fù)率(lǜ)过低或者 过高都会使惠民保产品发
展不可持续。

据悉，目
前大多惠(huì)民(mín)保产品的赔付率并不高(gāo)，低于50%。龙格分析称，“大多数项目 因(yīn)为赔付(fù)率太低，都不会公布理赔数据，赔付率较(jiào)高的项目更有意愿公(gōng)布相(xiāng)关情况(kuàng)，公布理赔 数据的惠(huì)民保产品赔(péi)付率大多处于50%-70%。”而(ér)赔付率不高也意味着(zhe)惠 民保(bǎo)的普惠程度(dù)会降低。中国(guó)证券报记者了解到(dào)，部分地区对(duì)惠民保赔付率有要求，如果赔付率较低，会对产品进行包括降低免(miǎn)赔额等责(zé)任(rèn)调整和(hé)历史理赔追溯，进而“冲高(gāo)”赔(péi)付率。

但同时也存在个别项(xiàng)目赔付率超过100%。如果赔付率连续多年超100%，险企(qǐ)一定面临(lín)亏损。赔付率过高的原(yuán)因是什
么？据龙(lóng)格介绍，如果既(jì)往症人群(qún)和高年龄段(duàn)人群（50周(zhōu)岁或60周岁(suì)以上 ）占比过高(gāo)，且产品既(jì)往症定义(yì)和报销比(bǐ)例不恰当(dāng)，很有可能赔付(fù)率过高，甚至超过100%，直接影响共保体公司的积(jī)极性。

华东地区某险企相关负责人直言，“赔(péi)付率不足，投(tóu)保人获得感会大幅度降低，从(cóng)而影响持续(xù)投保(bǎo)的热情；赔付率过高的话，又超出了险企作为商业机构的商业行为承受(shòu)能力，会造成业务的不可持续性。所以如何平衡好(hǎo)这个(gè)关系是关键。我们每年都在 跟相关监管(guǎn)机构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内(nèi)容，争取使我们赔付(fù)率保 持在(zài)90%以上的(de)水平，做到保本微利。同时(shí)我们也会拿出过往产品的结余(yú)，用于支持一些特殊群(qún)体(tǐ)（低收入群体(tǐ)，困难群体）的(de)投保，来确保普惠保险可持续的发展。”

为维持合理的赔付率，惠民保综合服务(wù)运(yùn)营商镁信健康相关(guān)负责人认为，“需要解 决(jué)惠民保保险资金池应该支付(fù)什么（划定支付范围），支付多少(shǎo)（控制支付价格）和怎么支付(fù)（管控支(zhī)付行为）三(sān)个问(wèn)题。例(lì)如，针对医保(bǎo)外自费的医疗服务、药(yào)品耗材费(fèi)用，应(yīng)建立商保目录(lù)管(guǎn)理机制，使惠民保保险(xiǎn)资金池支付更具临床应用价(jià)值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此外，还可(kě)以(yǐ)通过实现医保、商保数据互(hù)通共享，对惠民保进行准确(què)的(de)风(fēng)险预判和合理的分析判断，助力险企提高(gāo)运营管(guǎn)理能力和自(zì)身风险管控能(néng)力，实现精准风控、降本 增效。”

平衡多方利益

无论是升级(jí)保(bǎo)障责任，还是维(wéi)持合理的赔 付率，出发点都是为了提升投保人的获得感，进而实现(xiàn)惠(huì)民保的可持续发展(zhǎn)。与此同 时，险企这一惠民保市场重要参与者的利益和需求也需(xū)要(yào)得到保障。

一(yī)般而言(yán)，险企(qǐ)进入惠民保(bǎo)领域有多方面考量：第一，惠民保属于新(xīn)险种，险(xiǎn)企布局可以抢占市场份(fèn)额，甚至可以借助惠民保实现“弯道超车”；第二
，在政府(fǔ)和监管大力推动的背景下，险企参与惠民保(bǎo)既能承担社会责任，还可(kě)以增加保费收入；第三，险企通(tōng)过参(cān)与惠民保可以(yǐ)获取包括下沉市场人群、老年人(rén)等(děng)人群(qún)的相关数据，进而 “二开”（二次开发）产(chǎn)品。

“对中小保险公司而言，特(tè)别是(shì)中小(xiǎo)财险公司，惠民保算是很(hěn)好(hǎo)的(de)业务类型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有客户，同时还有(yǒu)可能实现微利。”龙格直言(yán)。但由于惠民保是一种“现象级”产品多地开花 惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”政(zhèng)商融(róng)合模(mó)式，部分产品商业属性式微(wēi)。对此，国家金融(róng)监督管理总局、国家医疗保障(zhàng)局已向各(gè)保险公司就《关于平稳有序开(kāi)展城市定制
型商(shāng)业医(yī)疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征(zhēng)求意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强调惠民保应当(dāng)坚持市场运作、政府指导，坚持保险公(gōng)司自主经(jīng)营、自负盈 亏。

在市(shì)场普遍看来，这一新规明确了惠民保具有较强(qiáng)的商业属性(xìng)，将提升险企持续参与的积极性(xìng)和动力。与此同时，《通知》针对惠民保长期健康发展的多个痛点也提出解决方案，比如对于数(shù)据获取(qǔ)难点，《通知》明确(què)各(gè)地医保部门应当在相关前提和原(yuán)则(zé)下，探(tàn)索(suǒ)在惠民保保障方案(àn)设计期内依申请向(xiàng)拟参(cān)与的保险公司提供部分基本医保汇(huì)总统计数据，用(yòng)于(yú)确(què)定保险(xiǎn)责任和厘定(dìng)保险费率。

整(zhěng)体来看，在厘清(qīng)惠民保的功能和定位的状态下，惠民保的理想状态是最终能够达到(dào)一种动态平衡，平(píng)衡好各(gè)方利益。镁信健康相关(guān)负责人称，“惠民保的可持(chí)续(xù)发展需要政府、保险公司、第三方(fāng)、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进。”展(zhǎn)望未来，惠民保需要(yào)朝着“更普惠”的方向持续迭代，并实现(xiàn)多(d“现象级”产品多地开花 惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”uō)方共赢(yíng)，这才是(shì)能(néng)让惠(huì)民保(bǎo)走上高质量发展(zhǎn)之路的不二法门。

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