2024惠民保“卷”起来：多地
升
级版“加量不加价”

近(jìn)日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保费保持129元/年(nián)不变。作为全国参保规模最大的惠民保项目，“沪惠保(bǎo)”三年累(lèi)计参保人次超2000万，截2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”
至2024年(nián)3月(yuè)底(dǐ)，累计赔付金额超16亿元(yuán)。

自2020年在全国大(dà)规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民保项(xiàng)目已经历3~4个(gè)完整经营周期，产品可持续发展问题(tí)一直为市场所关注。《每日经济新闻》记(jì)者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量(liàng)不加价”。

对外经贸大学(xué)创新与风险管理研究中心副
主(zhǔ)任(rèn)龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参(cān)保优待、增加特药种类以(yǐ)及健康医疗服务，成为今年惠(huì)民保升级的普遍趋(qū)势。”在其看来 ，惠民保一般是医保内、医保外分别设(shè)置免赔额(é)，降(jiàng)低免赔额能增加获(huò)得理赔的(de)人数和比(bǐ)例，同时按(àn)比例分(fēn)段赔付对整体赔付率的影响有限。只要能继续保持较高比例的(de)参保率、续保率，项(xiàng)目是可持续发展的。

多地惠(huì)民保(bǎo)项目“升级”

随着2024年度“沪惠保(bǎo)”升级上线，基础免赔额从2023年的1.6万元/年(nián)降低至1.2万元/年，连续两年投保且(qiě)无理赔客户 享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理(lǐ)赔客(kè)户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相(xiāng)比“沪惠保”首(shǒu)年(nián)上线，免赔额已降低
了近一(yī)半。

中再(zài)寿险(xiǎn)编制的《惠民保的内涵、现(xiàn)状及可持续发展》认为，一(yī)方面，免赔额对获(huò)赔(péi)率影响显著；另一(yī)方(fāng)面，低免赔额也能(néng)提(tí)高(gāo)产品吸引(yǐn)力和在民众中的感知度，有助于提高(gāo)参保(bǎo)率
。因此，医保部门(mén)作为产品主导方(fāng)，通常会(huì)指导产品降
低免赔额(é)。

以杭州的“西湖益联保”为例，2022年度的责(zé)任二(自(zì)费药品等)起付线由1万元降至(zhì)0.7万元。2023年(nián)度责任(rèn)一(医保目录内自付(fù))起付(fù)线由1.3万元降至1.1万元(yuán)，责任二(èr)起付线(xiàn)从 0.7万(wàn)元降(jiàng)至0.5万元。2024年度责任一起付线进一步下降，由1.1万(wàn)元降至
0.9万(wàn)元；2022至(zhì)2023年连续投保，且均未(wèi)发生赔(péi)付的，责任一起付线(xiàn)为0.8万元。

此外，福(fú)建三明(míng)市(shì)的“三明普惠医联保”与(yǔ)C-DRG医保政策衔接，2024年度“三明(míng)普惠医联保(bǎo)”统筹区内就医 免赔额仅0.5万元，起(qǐ)付门(mén)槛处于同业较低水平。浙江省台州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一(医保目(mù)录内个人(rén)负担费用)起付线与大(dà)病(bìng)起付线保持一致(zhì)，责任二(合理自费费用)起(qǐ)付线仅0.1万元。

保障、服务加码成趋(qū)势

随着一(yī)年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保障和服务不断加码。以(yǐ)“沪惠保(bǎo)”为例，在2021年度医保(bǎo)目(mù)录外住院医(yī)疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障(zhàng)基础上，2022年版新增CAR-T治(zhì)疗药品(pǐn)和15种海外特药保障，扩(kuò)展国内特药药品至25种；2023年版国内特定高(gāo)额药2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”(yào)品增加至36种，还能享指(zh2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”ǐ)定 医保(bǎo)外新冠药(yào)品九七折购药权益(yì)，以及满68元减10元(yuán)的 普(pǔ)通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

2024年版 产品保障进一步(bù)升级。一是(shì)在保障自费药品、耗(hào)材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围；二是增(zēng)加(jiā)国内外特(tè)药种类，国内特定高额药品从去(qù)年36种扩增至41种，海外特药从去 年15种扩(kuò)增至28种(zhǒng)，CAR-T治疗药品从去年(nián)2种增至3种。

据悉，上药控股·镁(měi)信健康连 续4年(nián)为“沪惠(huì)保”提供特药服务支
持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理(lǐ)赔金额超2.3亿元(yuán)。其中，特药直付2400余件，占比17%。

对于惠民保产品升级(jí)增加特药种类，上药控股·镁信健(jiàn)康相关人士对《每日(rì)经济新闻》记者表示，公司积(jī)极配合医保局等(děng)政府部门，协助保险公司推动上海市生(shēng)物医药“新优(yōu)药械”产品纳入“沪(hù)惠保”特药目录，通过多元支付机制(zhì)让(ràng)创(chuàng)新药械更可及。

今年全国两 会(huì)期间，全国政协委员(yuán)、对外经贸(mào)大学保险学院副(fù)院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组(zǔ)织(zhī)临(lín)床、药物经(jīng)济(jì)学及(jí)医保等领域(yù)专家，综合(hé)考虑(lǜ)临床用(yòng)药(yào)需求、药品疗(liáo)效、纳(nà)入(rù)价格、地区(qū)疾病发病(bìng)特征等多方因素，对特 药(yào)品种进行(xíng)多维评估(gū)，做好与基(jī)本(běn)医保目录的有效衔接，遴选出科学、合(hé)理的特药目录。

龙格指出，“沪惠保”在服务体验(yàn)方面也(yě)有升级亮点，如新增两项(xiàng)专属健康权益，参保人(rén)在上海市线(xiàn)下指定药房(覆盖(gài)全市16个行政区，超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购药(yào)九折优惠；同时享三(sān)甲医(yī)院(yuàn)专(zhuān)科医生在线图文问(wèn)诊服务优惠。

保持(chí)高参保率是关键

根据业内统计，截至(zhì)2023年，我国多地共推出(chū)了243款惠民保产品，累(lèi)计1.68亿(yì)人(rén)次参保，保费约190亿元。近年来，惠(huì)民保的发展有效助(zhù)推了(le)基本医疗保险改革发(fā)展，推(tuī)动了多层次医疗
保
障体系 加速融合，为更多居民(mín)提供了补(bǔ)充保障，发挥了重要(yào)的社(shè)会价值。但其持续发展(zhǎn)，也面临“死亡螺旋(xuán)”如何(hé)破局等问题。

所(suǒ)谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最(zuì)终失败的(de)循环(huán)过(guò)程。以(yǐ)惠民保产品为例，由于产(chǎn)品费率平均，其对于(yú)高龄人群和带病体的价(jià)值高于年(nián)轻人群和健康体，随着时间拉(lā)长，健康人(rén)群可能会因为支付的(de)保费没(méi)有得到相应(yīng)回报而(ér)逐渐退出。保险机(jī)构为了控制成本不得不提高保费，次(cì)健康的人群也会逐(zhú)渐因为付出保费得不到同等(děng)回报而退出，以此不断循(xún)环下去，最(zuì)终导致(zhì)产品失败(bài)。

来自中(zhōng)再寿(shòu)险报告(gào)的数据显示(shì)，剔(tī)除省级项目后整(zhěng)体来看，2022年平均参保
率(lǜ)15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然总参(cān)保人数稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出，这需要共保(bǎo)体付(fù)出更多的成(chéng)本获取新客来弥补 脱退人群。

今年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线首日投保窗口开启2小时，参保人(rén)数已突破百万(wàn)，较去年同期提前6小(xiǎo)时，对于“沪惠保”达到并突(tū)破去年上海整体参(cān)保人数，业内表示乐观(guān)。

根据龙格测算，沪惠(huì)保过去三年保费约25亿元(yuán)，累计理(lǐ)赔16亿元，假设部分补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿元，计算(suàn)理赔率为76%，处(chù)于微(wēi)利的健康水平。在其看来，只要能继续(xù)保持较(jiào)高比例的参保率、续保率，项目是可持续发(fā)展的。

对于惠民保产品未来可持续发展，龙格(gé)认为，降低年轻人、健康人群的保(bǎo)费是(shì)必然趋势。“首先，保(bǎo)费分年龄段，对(duì)于职工、居民、既(jì)往症群体也应分类设置保(bǎo)费；其次，还可以提供持续参保优待和无理赔优待，促进年(nián)轻(qīng)、健康人群(qún)持续参保。”

在控制赔付率方面，他还建议，适(shì)当定义既往症，应用健康科技(jì)大数据尽早识别既往症(zhèng)人群；此外，引入健康风险减(jiǎn)量管理，如五癌两(liǎng)病类主要健康风险(xiǎn)筛查。

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