2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪(hù)惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保费保持129元/年不变。作为全国参保规模最大的惠民保项目，“沪惠保(bǎo)”三年累计参保人次超2000万，截至2024年3月(yuè)底，累计赔付金(jīn)额超16亿元。

自2020年(nián)在全2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”(quán)国大规模铺开(kāi)，包括(kuò)“沪惠保”在内的不少惠民(mín)保项目已经历3~4个(gè)完整经营周期，产(chǎn)品可(kě)持续发展问题(tí)一直为市场所关(guān)注。《每日经(jīng)济新闻(wén)》记者注(zhù)意到，多(duō)地升级的2024版惠民保，“加(jiā)量不加(jiā)价”。

对外经贸大学创新与(yǔ)风险(xiǎn)管理(lǐ)研究中心副主任(rèn)龙格对《每日经济新闻》记(jì)者表示，“降低(dī)免赔额、持续参保优(yōu)待、增加特药种类以及健康医疗服务，成(chéng)为今年惠民保升级的(de)普遍趋势。”在其(qí)看来，惠民(mín)保一般是医保内、医(yī)保外分别设置免赔额，降低免赔额能增加获(huò)得(dé)理赔的人数和比例，同时按比(bǐ)例分段赔付对整体赔(péi)付率的影响(xiǎng)有限。只要(yào)能继续保持较高比例(lì)的参保率(lǜ)、续保率，项目(mù)是可持续发展的。

多地惠民保(bǎo)项目“升级”

随着2024年度“沪(hù)惠保”升级上(shàng)线，基础免赔额从(cóng)2023年的1.6万元/年降低至1.2万元/年，连续两年投(tóu)保且(qiě)无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相比(bǐ)“沪惠保”首年上线，免赔额已降低了近一半。

中再(zài)寿险编制的《惠(huì)民保的内涵、现(xiàn)状及可持(chí)续(xù)发展》认为，一方面，免赔额(é)对获赔率(lǜ)影响显著；另一方面，低免(miǎn)赔(péi)额(é)也能提高产品吸引力和在民众中的感知(zhī)度，有助于提高参保(bǎo)率。因此，医保部门(mén)作为产品主(zhǔ)导方，通常会指导产品降低免赔额。

以杭(háng)州的(de)“西湖益联保”为例，2022年(nián)度的责任(rèn)二(自费药品等)起付(fù)线由1万元降(jiàng)至0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线(xiàn)从0.7万元降至0.5万元。2024年度责(zé)任一(yī)起付线进一步下降，由1.1万元降至(zhì)0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未(wèi)发生赔付的，责任一起付(fù)线为(wèi)0.8万元(yuán)。

此外，福建三明(míng)市的“三(sān)明普惠医联保”与C-DRG医保政(zhèng)策衔接，2024年度“三明普(pǔ)惠医联保”统筹区内就医免(miǎn)赔额仅0.5万元，起(qǐ)付(fù)门槛处于同业较低水平(píng)。浙江(jiāng)省台州市(shì)的“台州利民保”2024年度保障内(nèi)容显示，责任一(医(yī)保目录内个人(rén)负担费用)起付(fù)线与大病起付线(xiàn)保持一致(zhì)，责任二(èr)(合理(lǐ)自费费用)起付线仅(jǐn)0.1万元。

保障、服务加码(mǎ)成趋势

随着一年一度产品升级迭代，各(gè)地惠民保(bǎo)项目(mù)的(de)保障和服务不(bù)断加码。以“沪惠保(bǎo)”为例，在(zài)2021年度医保目录外住院医疗、国内特(tè)定高额药品和质子重离子医疗三大保(bǎo)障基础上，2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障，扩(kuò)展国内(nèi)特药药品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享指定医(yī)2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”保外新冠药品九七(qī)折购药权益，以(yǐ)及满68元减10元的普通药(yào)品折扣券6张，可(kě)在(zài)指定(dìng)线下药店(diàn)使用。

2024年(nián)版产品保障进一步升级(jí)。一是在保障自费药品、耗(hào)材、检查检验基础上，将治(zhì)疗费纳入保障(zhàng)范围；二是增加国(guó)内外特药种类，国内特定高额药品从(cóng)去年36种扩增至41种，海外特药从去(qù)年15种扩增至(zhì)28种(zhǒng)，CAR-T治疗(liáo)药(yào)品从去年2种(zhǒng)增至3种。

据悉，上(shàng)药(yào)控(kòng)股·镁信健康连续4年(nián)为(wèi)“沪惠保”提供特药服务支(zhī)持。数据显示，截(jié)至(zhì)2024年(nián)4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保(bǎo)特药理赔逾(yú)14000件，理赔金额超(chāo)2.3亿元。其中，特药直付2400余件，占比17%。

对于(yú)惠民保产品升级增加(jiā)特药种类，上药控股·镁信健(jiàn)康相关人(rén)士(shì)对《每日经济(jì)新闻》记者表示，公(gōng)司(sī)积极配合医保局等政府(fǔ)部(bù)门，协助保险公司推动上海市(shì)生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创(chuàng)新药械更可及。

今年全国两(liǎng)会期间(jiān)，全国政(zhèng)协委员、对外经贸大(dà)学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构(gòu)应组织临床(chuáng)、药物(wù)经(jīng)济学及(jí)医(yī)保等领域专家，综合考虑临(lín)床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病(bìng)特征(zhēng)等(děng)多方因素，对(duì)特药品(pǐn)种进(jìn)行多(duō)维评估(gū)，做(zuò)好与基本医保目录的有效(xiào)衔接，遴选出(chū)科学、合理的特药目录。

龙格指(zhǐ)出(chū)，“沪惠保”在服务体验方面也有升级亮点，如新增(zēng)两项专属健康权益，参保人在上海市线下(xià)指定药房(覆盖(gài)全市(shì)16个行政区(qū)，超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购(gòu)药(yào)九折优惠；同时享三甲医院专科(kē)医生在线图文问诊服务(wù)优惠。

保(bǎo)持(chí)高参保率是(shì)关键

根(gēn)据业内统计，截至2023年，我(wǒ)国多地共推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参(cān)保，保费(fèi)约190亿元。近年来，惠民保的(de)发展有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多层次医疗保(bǎo)障体系加速融合(hé)，为更多居民提供了补充保障，发挥了重要的社会价值。但(dàn)其持续发(fā)展，也面临“死(sǐ)亡螺旋”如何破局等问题。

所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险(xiǎn)产品最终失败(bài)的循环过程(chéng)。以(yǐ)惠(huì)民保产品为例，由于产品费率平均，其对于高龄人(rén)群和带(dài)病体的价值高于年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能会因为支付(fù)的保(bǎo)费没有得到相应回报而逐渐退出。保险机构为(wèi)了控制成本不得不提高保费(fèi)，次健(jiàn)康的人群也会(huì)逐渐因为付出(chū)保(bǎo)费得不到同等回报而退(tuì)出，以此(cǐ)不断循环下去，最终导致产品失败。

来自中再寿险报告的数据显示(shì)，剔除省级(jí)项目后整体来看，2022年平均(jūn)参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本(běn)持平。虽然(rán)总参(cān)保人数稳定，但(dàn)每年仍有20%~30%的人(rén)群退出，这需(xū)要共(gòng)保体付出更多的成本获取(qǔ)新客来弥补脱退人(rén)群。

今年已是“沪惠(huì)保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线首日投保窗(chuāng)口开启2小时，参保人数已突破百万，较去年同期提前6小时(shí)，对于“沪惠保”达到(dào)并突破去年上海整体参保人数，业内表示乐观。

根据(jù)龙格(gé)测算，沪惠保过(guò)去三年保费约25亿元，累计理赔(péi)16亿元，假设(shè)部分补报和理赔再增加3亿(yì)元，理赔最多19亿元，计算理赔率为76%，处于微利的健(jiàn)康(kāng)水平。在其看来，只要能继续保持较高比例的参保(bǎo)率、续保(bǎo)率，项(xiàng)目是可持续发(fā)展的。

对(duì)于惠民保产品未(wèi)来可持续发展，龙格(gé)认为，降低年轻人、健康人(rén)群的(de)保(bǎo)费是必然趋势。“首先，保费分年龄段，对于职工、居民、既往症群体也应(yīng)分类设置保费；其次，还可以提供持续参保优(yōu)待和无理赔优待(dài)，促进年轻、健康人群持续参保。”

在(zài)控制(zhì)赔付率方(fāng)面，他还建(jiàn)议，适当定义既往症(zhèng)，应用(yòng)健康科技大数据(jù)尽早识别既往症人群；此外，引入健康风险减量管理，如五(wǔ)癌两病类主要健康风险筛查。

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