“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市(shì)定制型商业补充医疗保险（简称“惠民保”）再出爆款。日前，上海2024年版(bǎn)惠民(mín)保(bǎo)产(chǎn)品“沪惠保”投保窗口(kǒu)正(zhèng)式开启，上线(xiàn)2小时参保人数便突破百万，较去年同期提(tí)前6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民保在(zài)全国如雨后春笋般出现，其大多(duō)由政府指导、商业保险公司承保，因“政府背书、低门(mén)槛(kǎn)、低保费、高保额”等特(tè)点，一(yī)跃成为保险业顶流。经过(guò)多年运(yùn)行(xíng)，定价普惠的惠民保并未出(chū)现大面积亏损，并且获得了来自药企、医疗机构的更多关注，特(tè)药(yào)目录持续扩容。截至2023年，超(chāo)过90%的惠民保产品包(bāo)含特药(yào)责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的(de)核心药品。

在如火如荼发展之际，“网(wǎng)红”惠民保也(yě)持续面临着“死亡(wáng)螺旋”的考验。在产品存续时间未(wèi)定、较大程度依赖政府扶持等挑战犹(yóu)在的背景下，实现(xiàn)可持(chí)续发展成为惠民保的一道必答(dá)题。当下，如何同时兼顾普惠性和商业性是惠民保面(miàn)临(lín)的最大考验，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木”，保障责(zé)任范围、参保率、赔(péi)付率、参保人获得感等(děng)都(dōu)是其中的关键指(zhǐ)标(biāo)。

多地惠民保保障(zhàng)责任(rèn)升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保(bǎo)上线推(tuī)广。其(qí)中，上海2024年(nián)版惠民保“沪(hù)惠保”上线首日表现(xiàn)火爆，投保(bǎo)窗口开启(qǐ)仅2小时(shí)参保人数便已突破(pò)百(bǎi)万，较去年同(tóng)期提前6小时。

2024年版沪惠保的火爆一方面源自保障责任“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变，但基础免赔(péi)额(é)从2023年的 16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两年或以上投保且无理(lǐ)赔的客户免赔额(é)更低。同时，增加国内外特药种类，并新增健康权益，满足参保人日常轻症医疗(liáo)等需求。

这些变化确实(shí)吸引(yǐn)了部分消费者。在上海某互联网企业工(gōng)作的李女(nǚ)士(shì)说，“因为我配(pèi)置了百(bǎi)万医疗保险(xiǎn)，所以一直(zhí)没购买沪惠保。但(dàn)今年(nián)新增的指定药(yào)房自(zì)费购药(yào)9折优惠和线上优惠问诊让我决(jué)定(dìng)投保，刚好方便平常(cháng)小病在网上问问医生、买点药。”

“我去年住院医保结算后自费花了1万出头一点，没(méi)有够上1.6万的赔付(fù)线，今年本来(lái)不打算续(xù)保了。但今年的(de)版本降低了免赔额，觉得这个保障还是有(yǒu)必要(yào)的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表示。

另(lìng)一方面(miàn)，多(duō)家保险公司联合加大沪惠保推广力度。2024年版沪惠保依然采用共保(bǎo)体形式(shì)，由中国太保寿险首(shǒu)席承(chéng)保，联合中国人寿、新华人寿、人保健(jiàn)康、平(píng)安健康保险(xiǎn)、太平财(cái)险、建信人寿、交银人寿、工(gōng)银安盛8家保(bǎo)险(xiǎn)公司共同承保。一般而言，险企自身流量(liàng)和销售能力可以(yǐ)为惠民保产品贡献更多(duō)的参保人群。2024年版沪惠保上线(xiàn)首日，记者发现，承保的多家险企相关工作人员均在朋友圈“吆喝”。“我们全公司员工都有指标要完成，不同人员之间指标不一样(yàng)。像我的总指(zhǐ)标是三位数(shù)，如果没完成，缺一(yī)单要扣(kòu)几元，然(rán)后到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承保单位的(de)某险企内部(bù)人士透露。

作为全国参保规模(mó)最大的惠民保产品(pǐn)，沪惠保近年来的“打法”一定程(chéng)度上代表了行业趋势。据不完全统计“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”，全国多地(dì)迭代上新的2024年(nián)版惠民保均对保(bǎo)障内容进行了升级，包括降低免赔额、扩(kuò)容特(tè)药(yào)种类、提高保障额(é)度、增加增值服务等，同时提供持续参保优待和无(wú)理(lǐ)赔优待，提高健康(kāng)人群持续参保率。在(zài)运营方面，目前多地产品大部分采取共保承保(bǎo)模式(shì)，即多家保险公(gōng)司组(zǔ)成共保体，该模式一方面(miàn)可以汇聚多方力量，另一(yī)方面(miàn)能够分(fēn)散风(fēng)险。

提升参保率成为主要难点

回(huí)顾惠民保(bǎo)发展(zhǎn)之路，其先后经历了萌(méng)芽、探索、爆发及规范(fàn)发展四(sì)个阶段。中国证券报记者获得的一份业(yè)内数据显示，截至2023年，我(wǒ)国共推出(chū)了243款惠民保产品(pǐn)，累计1.68亿人次参保，保(bǎo)费约(yuē)190亿元。

从整体(tǐ)运营情况来(lái)看，虽然大多数惠民保产(chǎn)品仍在(zài)健康运营，但自2023年以来，不少(shǎo)惠民保产品开始逐步调(diào)整、优化，甚至退出。这(zhè)也意味着，随着市场进入平稳推进期，惠民(mín)保(bǎo)正站在转(zhuǎn)型升级的(de)“十字路口”，“死亡螺旋(xuán)”的挑(tiāo)战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品(pǐn)最终失败的循环(huán)过程，反映到惠民保运营(yíng)产品上，一大典(diǎn)型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原因是保险资金池规(guī)模不足，参保率不够高。业内人士认(rèn)为，惠民保(bǎo)若想可持续发展，参保人数需要足够多(duō)、资(zī)金池规模需要(yào)足够大，保(bǎo)持足够的参保率(lǜ)、续保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才能形成风险分散机制。

相关数据显(xiǎn)示，各地惠民保产品的参保率(lǜ)差(chà)异很(hěn)大，部分地区的首年参保(bǎo)率在1%-15%之间，参保率低的(de)地区(qū)甚至不足5%。除发达城市外，大(dà)多惠民保产(chǎn)品参保率(lǜ)有限。“在(zài)实践过程中，我们内(nèi)部有不(bù)成文的共(gòng)识，如果参保率(lǜ)不高于30%，很难说这是一个(gè)普惠的项目。”某深度参与多(duō)地惠(huì)民保产品的险企内(nèi)部(bù)人士曾对记者(zhě)表(biǎo)示。

对外经济贸易大学创新与风险管(guǎn)理研究中心副主任龙格持有相似看(kàn)法(fǎ)，他认为(wèi)大多数省市惠(huì)民保产品(pǐn)的主要难点在于提升(shēng)参保率，“目前惠民保产品(pǐ“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”n)的全国平均参保率在15%以下，还有很(hěn)大提升空间(jiān)。”

正因如此，目前存量惠民保产品(pǐn)纵向拓展正在替代新增惠民(mín)保产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说当下惠民保面临的核心问题不再是如何推广(guǎng)到更多(duō)地区，而(ér)是(shì)如何真正(zhèng)惠及更多人群。中(zhōng)再寿险去年(nián)发(fā)布的《惠民保的内涵、现状及可(kě)持续发展》报告显示，“根据我(wǒ)们对多个项(xiàng)目的观察，虽然(rán)总参保人数总体稳定(dìng)，但(dàn)每年(nián)仍有20%-30%的人群退出，这需要(yào)共保体付出更多的(de)成本获取新客来弥补脱退人群(qún)。”

如何获取新客(kè)？分层运营成为关键词。对外经济贸易大学保险学院副(fù)院长(zhǎng)孙洁表示，支持惠民保升(shēng)级。在基础款(kuǎn)之(zhī)上，针对不同类(lèi)型既往症人群开发高保障的升级款产(chǎn)品，强(qiáng)调(diào)“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外(wài)，吸引年轻(qīng)人群等健康群体也是重中之重，目(mù)前市(shì)场(chǎng)的普遍做法(fǎ)是通过提供健康管理服务和产(chǎn)品之外的相关(guān)增值服(fú)务来提高健(jiàn)康人群的获得感(gǎn)。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻人参与度和活跃度的背后要通过数字化赋能和科技支撑来做进一(yī)步构建(jiàn)。

维持合理赔付率

除参保率外，赔付(fù)率也是(shì)业(yè)内(nèi)关注的一大问题，赔付率过低或(huò)者过高都会使惠(huì)民(mín)保(bǎo)产(chǎn)品发展(zhǎn)不可持续。

据悉，目前大多惠民保产品的赔付率并不高，低于50%。龙格分(fēn)析称，“大多数(shù)项目因为赔付率太低，都不会公(gōng)布(bù)理赔数(shù)据，赔付率较高的项目更有(yǒu)意愿(yuàn)公布相关情况，公布理(lǐ)赔数据的惠民保(bǎo)产品(pǐn)赔付率大多处于50%-70%。”而(ér)赔付(fù)率不高(gāo)也意味着惠(huì)民保(bǎo)的普(pǔ)惠程度会降低。中国(guó)证券报记(jì)者了解到，部分地区对惠民保(bǎo)赔付率有(yǒu)要求，如果赔付率较低，会对产品进行(xíng)包括降低免赔额等责任调整和(hé)历史理赔追(zhuī)溯，进而“冲高”赔付(fù)率。

但同(tóng)时也存在(zài)个别项(xiàng)目赔付率超过100%。如果赔付率连续多年超100%，险企一定面(miàn)临亏损(sǔn)。赔付率过高的原因是什么(me)？据龙格介绍(shào)，如果既往(wǎng)症人群和高年龄段人群(qún)（50周岁或(huò)60周岁以上(shàng)）占(zhàn)比过高，且产品既往症定义和报(bào)销(xiāo)比例不(bù)恰当，很有可(kě)能赔付(fù)率过高，甚至超过100%，直接影响共保体公司的积极性。

华东地区某险企相关负责人直言，“赔付率不(bù)足，投保(bǎo)人获(huò)得感会大幅度降低，从而影响持续投保的热情(qíng)；赔付率过高的话，又超出了险企作为(wèi)商业机构的商业行为承受能力(lì)，会造(zào)成(chéng)业务的不可持续性。所以如何平衡好这个关系是关键。我(wǒ)们每年都在(zài)跟相关(guān)监管机构保持沟通，不断地调整我们的产品(pǐn)和保障内容，争取使我们赔付率保持在90%以上的(de)水平(píng)，做到(dào)保本微利。同时我们也会(huì)拿出过往产品(pǐn)的结余(yú)，用于(yú)支持一些特殊群体（低收入群体，困(kùn)难群体）的(de)投保(bǎo)，来确保普惠(huì)保险可持续的发展。”

为维(wéi)持合理的赔付率，惠民保综合服务运(yùn)营商(shāng)镁信健康相关负责(zé)人(rén)认为，“需要(yào)解决惠民保保(bǎo)险(xiǎn)资金池应该支(zhī)付什么（划定支付范围），支付多少（控制(zhì)支付(fù)价格）和怎么支付（管控支(zhī)付行(xíng)为）三个问题。例如，针对医(yī)保(bǎo)外自费的医(yī)疗(liáo)服务、药品耗材费(fèi)用，应建(jiàn)立(lì)商保(bǎo)目录管理机制(zhì)，使惠民保保险资金池(chí)支付更具临床应用价(jià)值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此(cǐ)外，还可以通(tōng)过实现医保、商保数据互通(tōng)共享，对惠民保进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险(xiǎn)企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本(běn)增效(xiào)。”

平衡多方利益

无(wú)论是升级保(bǎo)障责任，还(hái)是维(wéi)持合理的赔(péi)付率，出发点都是(shì)为了提升投保人的获得感，进而实现(xiàn)惠民保的可持续发展。与此同时，险企这一惠民保(bǎo)市场重要(yào)参与者的利益和需求也需要(yào)得到(dào)保障。

一般(bān)而言，险企进入惠民保领域有(yǒu)多方面考量：第一，惠民保属于新险种，险企布局可(kě)以抢占市场份额，甚至可以借助惠民保实现“弯道超车”；第(dì)二，在政府和监(jiān)管大力推(tuī)动的背景(jǐng)下，险企参与惠民保既能承担社会责任，还可(kě)以增加保费收入；第三，险企(qǐ)通过参与惠(huì)民(mín)保可(kě)以(yǐ)获取包括下沉市场人群、老年人(rén)等人群的相关数据，进而(ér)“二(èr)开”（二次开发）产品。

“对(duì)中(zhōng)小保险(xiǎn)公司而(ér)言，特别是(shì)中小财(cái)险公司，惠民(mín)保算是很好的业务类型(xíng)。布局惠民保既(jì)有(yǒu)保费收入，也能维护(hù)已有客户，同时还有可能实现微利。”龙格直言。但由于惠民保(bǎo)是一种政商融合模式，部(bù)分产品商业属性(xìng)式微。对此，国家金融监督管(guǎn)理总局、国家医疗保障局(jú)已向各保险公司就《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意(yì)见稿）》（下称《通知(zhī)》）征求(qiú)意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强调惠民保应当坚持市场运作、政府(fǔ)指导，坚持保险公司自主经营、自负盈亏。

在市场普遍看来(lái)，这一新规明确了惠民保具有(yǒu)较强的商业(yè)属性，将提升险企(qǐ)持续参与的积(jī)极性(xìng)和动力。与此同时，《通知》针对惠(huì)民保长期(qī)健康发展(zhǎn)的多个痛点也提出解决方案，比如(rú)对于数据获(huò)取难点(diǎn)，《通知》明确各地(dì)医保部门应当在相关前提和原则(zé)下(xià)，探索在惠民保保障方案设计(jì)期内依申请(qǐng)向拟参(cān)与的保险公司提供(gōng)部分(fēn)基本医保(bǎo)汇总统计数据，用于确定保险责任和厘(lí)定保(bǎo)险费率。

整体来看(kàn)，在厘清惠民保(bǎo)的功(gōng)能和定位的状态下，惠民保的(de)理想状态(tài)是最终能够达(dá)到(dào)一种动态平衡(héng)，平衡好各方利益。镁信健康相关负(fù)责人称，“惠民保的可持续发展需要政府、保险公司、第三方、药企、再(zài)保公司等多个方面的共(gòng)同努力和合作(zuò)推进。”展望未(wèi)来，惠民保需要朝着“更普惠(huì)”的方向持续迭代，并实(shí)现多方共赢，这才(cái)是能让惠民(mín)保走上高质量(liàng)发(fā)展之(zhī)路的不二法门。

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