医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变

　　21世纪经济报道见(jiàn)习(xí)记者李佳英广州报道

　　9月13日，国家医保局办公室会(huì)同财(cái)政部(bù)办公厅印发了《关于稳妥有序扩大跨(kuà)省直接(jiē)结算门诊慢(màn)特病病种范围(wéi)的(de)通知》（以下简称《通知》），跨省直接(jiē)结(jié)算(suàn)门诊慢特病病种数量从5种增(zēng)加(jiā)到(dào)10种。

　　根据《通知》，2024年底前(qián)，所有统筹地区(qū)作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风(fēng)湿(shī)关节炎、冠心病(bìng)、病毒性肝炎、强直性脊柱(zhù)炎等5种门诊慢特病相关(guān)治疗费用跨省直接结算服务（以(yǐ)下简称门诊慢特病扩围病种）。

　　资深(shēn)医(yī)改专家徐毓才告诉21世纪经济报道记者，未来门诊慢特病病(bìng)种范围估计还会有序扩大。依照医保(bǎo)支付方式改(gǎi)革趋势，今后门(mén)诊慢特病极有可能实施按病种年(nián)度打(dǎ)包(bāo)支付。此外，就(jiù)医地管理是大势所趋，未来(lái)解(jiě)决门诊(zhěn)慢特病或可能从参保开始，即按照居住地参保而不(bù)是户籍(jí)所在地(dì)参保，这也许才(cái)是最主要的(de)。

　　实现跨省(shěng)直(zhí)接结算

　　异地就医(yī)结算作为(wèi)医疗(liáo)保(bǎo)障的重要议题，已连(lián)续(xù)九年被写入政府工作报告。在2024年《政府工作报告》中(zhōng)，落实和(hé)完善异地就医结算作为重要任(rèn)务之一被提出(chū)。

　　在2024年全国两(liǎng)会期间，多位代表围绕着异(yì)地就医建言献策。其中，全国政协委(wěi)员、安徽医科大学第一附属医院心脏大血(xuè)管(guǎn)外科医疗副(fù)主任林敏(mǐn)建议，为减轻参(cān)保患者看病负担，逐步(bù)扩大(dà)跨省门诊慢特病直接结算的病种范围、数量及联网定点医疗机构(gòu)覆盖范围，保(bǎo)障患者及时联网直接结算。

　　自2021年起，我国在全(quán)面实现住院和普通门诊(zhěn)费用跨(kuà)省直接结算的基础(chǔ)上，启动高(gāo)血压、糖尿病、恶性肿瘤(liú)门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗(liáo)等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接(jiē)结(jié)算试点。据国家医保(bǎo)局(jú)数据，这5种病种的跨省结算费用(yòng)（含手工报销和直接结算(suàn)）已经占到所有门诊慢特病跨省结算费用的80%以上。

　　在2024年4月的新闻(wén)发(fā)布会上，国家(jiā)医保局进一步(bù)提出，计划扩大(dà)门诊慢特病病种范围，预计新增3至5种疾病。

　　此次国家医保局(jú)与财政部决定将跨省直接(jiē)结算门诊慢特病病种数量(liàng)从5种增(zēng)加到10种，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节(jié)炎、冠心病、病毒性(xìng)肝炎、强直性脊柱炎。2024年底前，所有统筹地区(qū)作为就医地提供上述5种门诊慢特病相关治疗费用跨(kuà)省直接结算服务。

　　这一决定，既是对(duì)前期(qī)工作的有力延续，也最大程度(dù)地完成了(le)近半年前宣布(bù)的新增(zēng)目标。在徐毓才看(kàn)来，门诊慢特病跨省直接结算病种范围(wéi)估计还会有(yǒu)序扩大。

　　其实，这也预示着我国(guó)医疗保(bǎo)障体系(xì)将持续(xù)优化，朝着更加全面(miàn)、精细的方向发展(zhǎn)。徐毓才进一步指出，选择上述(shù)门诊慢特病扩围(wéi)病种，主要是考(kǎo)虑到这些病种在患者群体中的(de)高普遍性、广(guǎng)泛影(yǐng)响以及相对较高的治疗费用负担。此轮扩围无疑将为广大患(huàn)者带来实实(shí)在(zài)在(zài)的好(hǎo)处，便利患者就近就地就(jiù)医结算报销。

　　为确保跨省直接结算，国家医保局还着力推进了门诊慢特(tè)病(bìng)跨省联(lián)网(wǎng)定点医疗机(jī)构的扩容(róng)工作。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任隆学文曾在新闻发布会上指出，将(jiāng)进一(yī)步扩大(dà)跨省联网定点医院的范围，推动各地(dì)有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上，让门慢特患者异地就医结算更方便。

　　根据国(guó)家医保局披(pī)露的数据，2023年(nián)已经开通跨(kuà)省直接(jiē)结算的5种门诊慢(màn)特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢(màn)特病跨省联网定点医疗机构也已(yǐ)达到5.8万家。

　　国家医保(bǎo)局(jú)此次发布(bù)的《通知》相关政策解读内容显(xiǎn)示，截至2024年8月底，全(quán)国门诊慢特病跨省联(lián)网定点(diǎn)医疗机(jī)构数量持续增长，达到6.90万家，实现(xiàn)每个县都有一家门(mén)诊慢特病定点医疗(liáo)机构，累计惠及891.88万人次，减(jiǎn)少(shǎo)群众垫(diàn)付90.78亿元。由此可见，跨(kuà)省联网定点医(yī)院的范围也在有序扩大中。

　　协同医保支付方式改革

　　跨省异地就医直接(jiē)结(jié)算，是一项复(fù)杂而精细的系统工程，其成功落地离不开医保结算服务能力的全面(miàn)提升。

　　此次发布的《通知》不仅重申了跨省直接结(jié)算不改变参保地原有门诊慢特病(bìng)保(bǎo)障(zhàng)病种范围，只是结算方(fāng)式变化的(de)原则，更从多个维度出发，规范结算流程。从病种待遇认定到资格识别，从结算病种代码和名称的互认到分病种单独结算的具体(tǐ)操作，再到退(tuì)费需求的(de)妥善处理。

　　关于分病种单独结算，《通(tōng)知》详细介绍了具体流程。这一举(jǔ)措旨在确保专病专治、合理用药，将门(mén)诊慢特病相关治疗费用分病种单(dān)独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条(tiáo)费用明细进行费用分割后，连同参保(bǎo)人员门诊慢特病病种代码传(chuán)输给参保地。参(cān)保地按规定计算参保人员个人负担以及各(gè)项(xiàng)医(yī)保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。同时发生的(de)与门(mén)诊(zhěn)慢特病治疗无(wú)关的其(qí)他医(yī)疗(liáo)费用按普(pǔ)通门诊费(fèi)用分开结算。

　　在具体费用结算方面(miàn)，《通知》明(míng)确，门诊慢特病(bìng)相关治疗费用使用全国统一的门诊慢特(tè)病病种代码及病种名称进行结算，执行(xíng)就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目(mù)和(hé)医用耗材等支付范围），执行参保地的(de)医疗保障基金起付标(biāo)准、支付(fù)比例、最高(gāo)支付限额、门诊慢(màn)特(tè)病病种范围(wéi)等有关规定。

　　值得注意(yì)的是，按病组（DRG）和病种分(fēn)值（DIP）付费2.0版分组方案指出，逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付(fù)费方式和标准(zhǔn)进行管理(lǐ)。

　　DRG/DIP2.0改革方案的实施，也为跨省(shěng)直接结算门诊慢特病(bìng)病种提(tí)供(gōng)了新(xīn)契机。徐毓才告诉(sù)21世纪经济(jì)报道记者：“根据这一(yī)趋势，今后(hòu)门诊慢病极有可能实施按病(bìng)种年度(dù)打包支(zhī)付。”

医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变tyle="font-L">　　由此(cǐ)看来，跨省直接结算门诊慢特病病种(zhǒng)的扩(kuò)围(wéi)，有望更加注重与医(yī)保支付方式改革深度融合，进一步优化资源配置，提高医保基金(jīn)使用效率。

　　另在门(mén)诊慢特病(bìng)业务全过(guò)程监(jiān)管方面，《通知》强(qi医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变áng)调，对门诊慢特病申请(qǐng)受理、待遇认定、用(yòng)药、检查、治疗(liáo)等情况，开展智能审核和监(jiān)控，随机抽查、专(zhuān)项检查，对于发现的违(wéi)规违法行为严肃处(chù)理(lǐ)。

　　徐毓才指出，为(wèi)持(chí)续优化门诊慢(màn)特(tè)病跨省直接结算(suàn)，未来可重点关注以下几个方面：一是继续扩大病种覆盖范围，以满足更多患者的实医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病异地就医模式迎变际需求；二是推(tuī)动(dòng)费用结算机(jī)制更(gèng)加灵活高效，减少患者等(děng)待时间；三是(shì)加(jiā)强信息平台建设，确(què)保(bǎo)数据传输的安全性与及时性(xìng)，提升服务质量；四是强化就医地管理，探索按居住地参保等创新模式，从根本上解决患者异地(dì)就(jiù)医(yī)的(de)痛点与(yǔ)难点，推动医保制度向更加公平、可持续的方向发(fā)展。

责任编(biān)辑：王(wáng)馨茹

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