多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近(jìn)日，深圳、上海(hǎi)、福建厦(shà)门(mén)、广东东莞等多(duō)地2024版本“惠民保”开(kāi)启投保。

第一财经记(jì)者梳理发现，新(xīn)一年的惠民保产品主(zhǔ)要体(tǐ)现(xiàn)了两方(fāng)面特点：一是在上(shàng)一年保费不变的情况下，保障清单中(zhōng)纳入(rù)的药物数、医疗服务(wù)项目数有所增加；二是多(duō)家上市公(gōng)司如恒瑞医药、泽璟制药等近3年内(nèi)刚上市的创新药纳入(rù)保障清单。

创新药“瞄准”惠民(mín)保

随着各地新一年的惠民保产品“扩围”，创新药物的可及性随之提升。

2024年(nián)“沪惠保”将国内特(tè)药从去(qù)年的36种扩增至(zhì)41种，海外特(tè)药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种；并且同步将自费就医部分（在以(yǐ)往(wǎng)药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分也纳入保(bǎo)障范围。

而2024年“惠厦保”则将国内特药的数量从上一(yī)年的37种增至50种，并新增30种海外特药，药(yào)品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发(fā)病种，同时，提供口腔检查、青少年(nián)视光检查(chá)、线下购药9折等(děng)17项增值服务。

“高值创新(xīn)药、医疗器械的支付问题是现阶段的行业(yè)痛点。”作为惠民保在多个城市的服务商(shāng)、圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二(èr)鹏告诉第一财经，创新药(yào)若无法进入医保目录，则会自(zì)动进入患者自费的选项，即(jí)“单(dān)一”支付体(tǐ)系，“因此，提升(shēng)医疗保障整体的筹资和(hé)支付能力至关重要。”

徐二鹏说，对于保(bǎo)障清单的调整流程，各地需要先确定调整规则，但一(yī)般来说，都会优先(xiān)保留已经赔付过的药品，再根据最新的(de)医保(bǎo)目录删除已进入(rù)的药品，或结合赔付数据挑选覆盖当(dāng)地高发病种药品，“使用率高、临床价(jià)值高、普(pǔ)惠程度广、应用范围广(guǎng)的品种是首选。”

“现阶段，惠民保应该是创新药除了医(yī)保目录(lù)以外最主要的(de)支付方式。这是因为惠民保打破了(le)非既往症、非职业和非年龄等限制，客观上也就会有许多现(xiàn)有的患病群体，得以用惠民保的方式来使用(yòng)其中的(de)服务。”复旦大(dà)学风险管理与保险学系主任许闲告诉记者。

许闲也表示，尽管如此，但未来(lái)惠民保不会成为创新药的(de)最重要支付方式，“惠(huì)民保的特征是保费低(dī)、以及和医保目录的衔接，也就(jiù)是(shì)说，其功(gōng)能仍然(rán)在于政府(fǔ)主导(dǎo)下的‘补充’，因此未来的巨大市场(chǎng)在于商业健康保险。”

一份于近日发布的《中国商业健康险创新(xīn)药支(zhī)付白皮书》（下(xià)称《白皮书》）数据显示，2023年(nián)创(chuàng)新药市场规模约1400亿元，据测算，商(shāng)业健康险对创(chuàng)新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模(mó)的5.3%。相较于2019年，商业健康(kāng)险对创新药(多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显yào)的总体支付(fù)规模年复合增长率为(wèi)25%。

一(yī)位多年参与惠(huì)民保定价(jià)的商业健康险资深人士告诉记者(zhě)，随着惠民保每年理赔率不断(duàn)上升(shēng)，参保人群不断下降，惠民保的风险敞口仍然不小，“保费不变的(de)情况下，那么每进入1个或者多个候选创新药，我们(men)都要精算出将它纳入保障清单后可能会产生的赔付率。”

“惠民(mín)保在定价、准入方面(miàn)的限制有时比(bǐ)百万医疗险、重疾(jí)险等还要(yào)多。”该资深人士表示，一方面，来自行政部门的调控会直接影响(xiǎng)创新药是否可以进(jìn)入(rù)清单，决定因素在(zài)于该创新药究竟是否足够紧急，罕见(jiàn)病、肿瘤(liú)疾(jí)病的(de)优先(xiān)级就高于糖尿病。另一方面，惠民保(bǎo)还会评估创(chuàng)新药在赔付过程中的疗效，即“按疗效支付”，但这一做法也仅(jǐn)在探索中，可持续(xù)性不足，“创新药要(yào)‘敲’开惠民保这扇‘门’并非(fēi)易事。”

将更(gèng)具(jù)“地(dì)域”属性

业内人士称，创新(xīn)药、创新医(yī)疗器械的多元(yuán)支付方(fāng)式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题；其中(zhōng)也存在着不少挑战，比如：医疗(liáo)机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保之(zhī)间的(de)合作目(mù)的(de)不明确、风险共济(jì)机(jī)制不完善等。

为此，许闲表示，过往来(lái)看，医(yī)疗机构、药企多参与的是基本医疗保险，与商业健康险之间没有太多(duō)的(de)交(jiāo)流与(yǔ)合作，相关机制仍处于起(qǐ)步阶段，“但借助(zhù)惠民保，医疗机构(gòu)、药企(qǐ)可(kě)以和商业健(jiàn)康(kāng)险(xiǎn)有更多对话(huà)和互动，或共同解决一些理赔、提(tí)供(gōng)增值服务层(céng)面(miàn)的(de)问题，合(hé)作机制(zhì)也才(cái)会更(gèng)顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导向还是以精准算法为导(dǎo)向？上述资深人士表示(shì)，惠民保理(lǐ)应是以普惠患者导向，但惠民保也需要考虑参保率这一(yī)关(guān)键指标，参保率越低(dī)，创新药被纳入进来的数量(liàng)也(yě)会越少，因(yīn)此，根(gēn)据各(gè)地不同的情况，经济条件稍好的一些城市，惠民保可能(néng)会以普惠患者导(dǎo)向为主(zhǔ)，经济基础不足(zú)的一些城(chéng)市，则需要以精准算法为导向来优先实(shí)现盈亏平衡。

对于惠民保的(de)发展导向，许闲也认为，未来，惠多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显(huì)民保的(de)一个非常大的变化(huà)在于，随着产品不断成熟、丰富，不同城市对于当地的惠民保产品的定位会更加(jiā)清晰，“有(yǒu)的会倾向于设计医保目录外住院责(zé)任的(de)补(bǔ)充，有的会倾向于医保目录内的补充，会有一些(xiē)差异。”

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