“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型(xíng)商业补充医疗保险（简称“惠民保”）再出爆款。日前，上海2024年版(bǎn)惠民保产品“沪惠保”投保窗口正(zhèng)式开启，上线2小时参保人数便突破百万，较去年同期提前6小时。

中国(guó)证券报记者注意到，自2020年以来，惠民保在全(quán)国如雨后春笋般出现，其大多由政府指导、商(shāng)业保险公司承(chéng)保，因“政府(fǔ)背书、低门(mén)槛、低保费(fèi)、高保额”等特点(diǎn)，一跃成为保险业顶流。经过多年运行(xíng)，定价普惠的惠民(mín)保并(bìng)未出现(xiàn)大面积亏损，并且(qiě)获(huò)得了来自药企、医疗机构的更多关(guān)注，特药目录持续扩(kuò)容。截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿(zhǒng)瘤创(chuàng)新药(yào)是惠民保目(mù)录的核心药(yào)品。

在如火(huǒ)如荼发展(zhǎn)之际，“网红(hóng)”惠民保也(yě)持续面临着“死亡螺(luó)旋”的考验(yàn)。在产品存续时间未定、较大程度(dù)依赖政府扶持等挑战犹(yóu)在的背景下，实(shí)现可持续发展成为(wèi)惠民保的一道必答题。当下，如何同(tóng)时兼顾普惠性(xìng)和商业性是惠民保面临的最大考(kǎo)验，在二者(zhě)之间，惠民保需要走好(hǎo)“平衡木”，保障责任(rèn)范围、参保率、赔付率、参保人(rén)获得感等都是其中的关键指标。

多地(dì)惠民保保障责任升级

4月23日(rì)，上海、厦门(mén)、东(dōn“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”g)莞三地2024年版惠(huì)民(mín)保(bǎo)上线推广。其中，上海2024年版惠民保(bǎo)“沪惠保”上线首日表现火爆(bào)，投保窗口开(kāi)启仅2小时参保(bǎo)人数便已突(tū)破百万，较去年同期提前6小时(shí)。

2024年版沪惠保的火爆一(yī)方面源自保(bǎo)障责任“扩优增”。据悉，2024年版(bǎn)沪惠保投保金(jīn)额不变，但基(jī)础免(miǎn)赔额从2023年的16000元/年(nián)降低至2024年的12000元/年，连续两年或(huò)以上投保且无理赔的客户免赔额更低。同时，增加国(guó)内外特药种类，并新增健康(kāng)权益，满足参保人(rén)日常轻症医疗等(děng)需求。

这些变化确实吸引了部分消费者。在上海某互联网企业工作(zuò)的李女士说，“因为我配(pèi)置(zhì)了百万医(yī)疗保险(xiǎn)，所以一直没购买沪惠(huì)保。但今年新(xīn)增(zēng)的指定药房自费购(gòu)药9折优惠和线上优惠问诊让我决定投保(bǎo)，刚好方便平常小病在网上(shàng)问问(wèn)医生、买点药。”

“我去年(nián)住院医保结算后自费花了1万(wàn)出头(tóu)一(yī)点，没有够上1.6万的赔付线，今年本(běn)来不打算(suàn)续保了。但今年(nián)的版本降低(dī)了(le)免赔额(é)，觉得(dé)这个保障(zhàng)还是有必要的，反正(zhèng)就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表示(shì)。

另一方面，多(duō)家保险公司(sī)联合加大沪惠保推广力度(dù)。2024年版沪(hù)惠(huì)保依然(rán)采用共保体形式，由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康保(bǎo)险、太平(píng)财险、建信人寿、交(jiāo)银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠(huì)民保产品贡献更多的参保人(rén)群。2024年版沪惠保上线首(shǒu)日，记者发现，承保的多(duō)家险企相关工作人(rén)员(yuán)均在朋友圈“吆喝”。“我们(men)全公司员工都有指标要完成，不同人员之间(jiān)指标不一样。像我的总指(zhǐ)标是三位数，如(rú)果没完成，缺一单(dān)要扣几元，然后到(dào)一定数量(liàng)会翻一倍(bèi)。”沪惠保共同承保(bǎo)单(dān)位的某险企内部人士透露。

作为全国参保(bǎo)规模最大的(de)惠民保产品，沪惠(huì)保近年来的“打法(fǎ)”一定程度上代表了行业趋势。据不完全统计，全(quán)国多地迭代上(shàng)新的2024年版(bǎn)惠民保(bǎo)均(jūn)对保障内容进行(xíng)了升级，包括降(jiàng)低免(miǎn)赔额、扩容特药种(zhǒng)类、提(tí)高保障额度、增加增值服务等，同时(shí)提供持续参保优待和无理赔优待，提高健康人群(qún)持续参保率。在运营方面，目前多地产品(pǐn)大部分采取共保承保模式，即多家保险公司(sī)组成共保体，该模式(shì)一方(fāng)面可以汇聚多方力(lì)量，另一(yī)方面能够分散风(fēng)险。

提升参保(bǎo)率成(chéng)为主要难点

回顾惠民保发(fā)展之路，其先后经历(lì)了萌(méng)芽、探索(suǒ)、爆发及规范发展四个阶段。中国证(zhèng)券报记(jì)者获得的一(yī)份业内数据显示，截至2023年，我(wǒ)国共推出(chū)了243款惠民保产(chǎn)品(pǐn)，累计1.68亿人次参保(bǎo)，保费(fèi)约190亿元(yuán)。

从整体运营情况来看，虽然大多数惠民保产品仍(réng)在健康运(yùn)营，但自2023年以来，不少惠民保产品开(kāi)始逐步调整、优化，甚至退出。这也意味着，随(suí)着(zhe)市场进入平稳推进期，惠民保正站在转型升级的“十字路口”，“死亡螺旋”的挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是(shì)一种导致保险产品(pǐn)最终失(shī)败的循环过(guò)程，反映到惠民(mín)保运营(yíng)产品上，一大典型结果就是(shì)赔不(bù)出钱。

赔不出钱的原(yuán)因是保险资(zī)金池规模不足，参保率不(bù)够高。业内人士认为，惠民保若想可持续发展，参(cān)保人数需要足够多、资金池规模(mó)需要足够大，保持足够的参保率、续保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才能(néng)形成风险分散机制(zhì)。

相(xiāng)关数据显示，各地惠民保产(chǎn)品的参保率差(chà)异很大，部(bù)分地区的首年参保率在1%-15%之间，参保率(lǜ)低(dī)的地区甚至不(bù)足5%。除(chú)发达城市外，大多惠民保产品(pǐn)参保率有(yǒu)限。“在实践过(guò)程中，我们内部有不成(chéng)文的共识，如果参保率不高于(yú)30%，很难(nán)说(shuō)这是一个普(pǔ)惠的项目。”某深度参与多地惠民保产(chǎn)品的(de)险企内部人士曾对记者(zhě)表示。

对外经济贸易大(dà)学创新与风险管理研究中心副主任龙格(gé)持有相似看法，他认为大多数省市惠民(mín)保产品的主要难点在于提升参(cān)保率，“目前惠(huì)民保产品(pǐn)的全国平(píng)均参保率在15%以下，还有很(hěn)大提升空间。”

正因如(rú)此，目(mù)前(qián)存量惠民保产品纵向(xiàng)拓展(zhǎn)正在替代(dài)新增惠(huì)民保产品横向扩面，鲜少(shǎo)有惠民保(bǎo)产品在新城市推出。可以说当下惠民保面临(lín)的核心问题不再是如何推广到更多地区，而是如何真正惠及更(gèng)多人群(qún)。中再寿险(xiǎn)去年发布的《惠民保的内涵、现状及(jí)可持续发展》报告显示，“根据我(wǒ)们对多个项(xiàng)目的观察，虽(suī)然总参保人数总体稳定，但每年仍有(yǒu)20%-30%的人群退(tuì)出，这需要共保体付(fù)出更多的成本获取新(xīn)客来弥(mí)补脱退人(rén)群。”

如(rú)何获取新客？分层运营成为关键词。对“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”外经(jīng)济贸易大学保险学院副院长(zhǎng)孙洁表示(shì)，支持惠民(mín)保升级。在基础款(kuǎn)之上，针对不同(tóng)类(lèi)型既往症人群开发高保障的升级款产品(pǐn)，强调“医保(bǎo)外覆盖”，满足参保人群多层次(cì)的保障需求(qiú)，拓展特药目录(lù)。此外，吸引年轻人群等健康(kāng)群体也是重中之(zhī)重，目前市场(chǎng)的普遍做(zuò)法是(shì)通过提供健(jiàn)康管理服务和产品(pǐn)之外的相关增值服务来提高健康人群的获(huò)得感(gǎn)。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻人参与度和活跃度的(de)背后要通过数字化赋(fù)能和(hé)科技支(zhī)撑来做进(jìn)一步构建。

维持合理赔付率

除参保率外，赔付率也是业内关(guān)注的一大问题，赔付(fù)率过(guò)低或者过高都会使惠民保(bǎo)产品(pǐn)发展不可(kě)持续。

据悉，目前(qián)大多惠民保产品(pǐn)的赔付率(lǜ)并不高，低于50%。龙(lóng)格分(fēn)析称，“大(dà)多(duō)数项目因为赔付率太低，都不会公布理赔(péi)数据，赔付(fù)率较(jiào)高的项目更有意愿公布相关(guān)情况，公(gōng)布理赔数(shù)据的惠民保产品赔(péi)付率大多处于(yú)50%-70%。”而赔付率不高也意味(wèi)着(zhe)惠民保的普惠程度会降低。中国证券报记者了解到，部分地区(qū)对惠民保赔付率有要求，如果赔付率较低，会对产品进行包括降低免赔额等(děng)责任调整和历史理赔(péi)追溯，进(jìn)而“冲高”赔付率。

但同时也存在个别项目赔付(fù)率(lǜ)超过100%。如果赔付率(lǜ)连续(xù)多(duō)年超100%，险企一(yī)定面临亏损。赔付率过高的原因是什么？据龙格介绍，如果既往症人群和高(gāo)年龄段人群（50周岁或60周岁(suì)以上）占比过高，且产品既往症定义和报销(xiāo)比例不恰当，很有可能赔付率过高，甚至超过100%，直接影响共保体公司的(de)积极(jí)性。

华(huá)东地区某险企相关负责人直言(yán)，“赔付率不(bù)足，投保人获得感会大幅(fú)度降(jiàng)低，从而影响持续投保的热情；赔付率过高(gāo)的话，又超出了险企作为商业机构的(de)商业行为承受能力，会造成业务的不可(kě)持(chí)续性。所(suǒ)以如何平(píng)衡(héng)好这个关系是关键。我们每年都在跟相关监(jiān)管机(jī)构保(bǎo)持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使我们赔付率保持在90%以上的水(shuǐ)平，做到(dào)保(bǎo)本微利。同时我们也会拿出过往产品的结余，用(yòng)于支持(chí)一些特殊群体（低收入群体(tǐ)，困难(nán)群(qún)体(tǐ)）的投保，来确保普惠保(bǎo)险可持(chí)续的发展。”

为维持(chí)合(hé)理的赔付率，惠(huì)民保综(zōng)合服务运营商镁信健康相关负责(zé)人认为(wèi)，“需要解决惠民保保险资金池(chí)应该支付什么（划(huà)定(dìng)支付范围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。例如，针(zhēn)对医保外(wài)自(zì)费的(de)医疗(liáo)服务、药(yào)品耗材费用，应(yīng)建立商保目录管理机制，使惠民保保险资金池支付更(gèng)具临床应用价值(zhí)、疗(liáo)效优、价格合理的(de)药品和医疗服务(wù)。此外，还可以通过实现医保、商保数据互通共(gòng)享，对惠民保进行准确的风(fēng)险预判和合理(lǐ)的分析判断，助力险(xiǎn)企提高运营(yíng)管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控(kòng)、降本增效(xiào)。”

平(píng)衡多方利益

无论是升级保(bǎo)障责任，还(hái)是维持合理的赔(péi)付率，出发点都是为(wèi)了提升投保人的获得感，进而实现惠民保的可持续发展。与此同时，险企这(zhè)一(yī)惠民(mín)保市场重(zhòng)要参(cān)与者的利益(yì)和需求也需要得(dé)到(dào)保障。

一般而言，险企进入惠民保领域有多方面考量：第一，惠民保属于新险种(zhǒng)，险企布局可(kě)以抢(qiǎng)占市场份额，甚至可以借助惠(huì)民保实现“弯道超车”；第二(èr)，在政府和监管大力推动(dòng)的背景下，险企参与(yǔ)惠民保既能承担社会责任，还可以增(zēng)加保费收(shōu)入(rù)；第三，险(xiǎn)企通过参与(yǔ)惠民保可以获取(qǔ)包(bāo)括下沉市场人群、老年人等人群的相关数据，进(jìn)而“二开”（二(èr)次(cì)开发）产(chǎn)品。

“对中小保险公司而言，特别是中小(xiǎo)财(cái)险公司，惠民保算是很好的(de)业务类型。布局惠民保既有保(bǎo)费收(shōu)入，也能维护已有客户(hù)，同(tóng)时还有可能实现微利(lì)。”龙格直言(yán)。但由于惠民保(bǎo)是(shì)一种政商融合模式，部分(fēn)产品商业属(shǔ)性式微(wēi)。对此，国家金融监督管理(lǐ)总(zǒng)局、国家医疗保障(zhàng)局已向各保险公司就《关于平稳有(yǒu)序(xù)开展(zhǎn)城市定制型商业医疗(liáo)保险的通知（征求意见稿“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强(qiáng)调惠民保应当(dāng)坚持市场运作、政府指导，坚持保险公司(sī)自主经营、自负盈亏(kuī)。

在市场普遍看来，这一新规(guī)明确了惠民保具有较强(qiáng)的商业属性，将提升险企持(chí)续参与的积极性和(hé)动力。与此同时，《通(tōng)知》针(zhēn)对惠民保长期健康发展的多(duō)个痛(tòng)点也提出解(jiě)决方案(àn)，比如对于数据获取难点(diǎn)，《通知》明确各(gè)地医保部门应当在相关前提和原(yuán)则(zé)下，探索(suǒ)在惠民保保障方案设计(jì)期内依申请向拟(nǐ)参与的保险(xiǎn)公司提供部分基本医保汇总统计数据(jù)，用于确定(dìng)保险责(zé)任和厘(lí)定(dìng)保险费(fèi)率(lǜ)。

整体来看，在厘清惠民保的功能和定(dìng)位(wèi)的状态下，惠民保的理想状态是最终能够(gòu)达到(dào)一种(zhǒng)动态平衡，平衡好(hǎo)各(gè)方利益。镁信健康相关负(fù)责人称，“惠民保的可持续发展需要政府(fǔ)、保险公司、第(dì)三方、药企、再保公(gōng)司等多个方面的共(gòng)同努力和合作(zuò)推进。”展望未来，惠民保需要朝着“更普惠”的方向持续迭代，并实现多方共赢，这才是能让惠民保走上高质量发展之路(lù)的不二法门。

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