混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁(shuí)在给男性患者做妇科类诊疗？谁在给(gěi)女性患者做男(nán)科类诊疗？连日来，国家医保局官网(wǎng)发布(bù)多条动态揭(jiē)露(lù)“骗(piàn)保”手段并强调，“各地(dì)医(yī)保部门按照统一部署，对国家医(yī)保局下发的大(dà)数(shù)据问题线索进行逐条核查。大数据面前，男女还是分得清的。”

“非现场”检查之外，今年(nián)4月，国家医保局联合财政(zhèng)部、国家卫(wèi)生健康委、国(guó)家中医药局印发了《关于(yú)开展2024年医疗保障基(jī)金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医(yī)药机构等开展“不(bù)打招呼、直奔现场”的监督检查(chá)。

对比以往，今年飞行(xíng)检查覆盖更全面，各省份(fèn)抽查城市数首次从1个增加(jiā)为2个，其中各省省(shěng)会城市必查；每省将同步检(jiǎn)查一(yī)定数(shù)量的公(gōng)立定点医疗机构、民(mín)营定点(diǎn)医疗机构(gòu)和定点零售药店；首次开(kāi)展(zhǎn)“回头看”，从往年已飞行(xíng)检查(chá)过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。

谈(tán)及医保基金监管工(gōng)作机制不断完善对医疗行业发展的(de)影响，北京中医药大学卫生(shēng)健康法治研究与创(chuàng)新转化中心主任邓勇(yǒng)教授向(xiàng)21世纪经济报道分析，“第一，加强医保监管将促(cù)使医疗机构(gòu)严格遵守医保政(zhèng)策和(hé)规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；第二，促使(shǐ)医疗(liáo)机构通过提高医疗(liáo)技术水平、优化服务流程(chéng)等方式提高竞争力，推动医疗(liáo)行业的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保(bǎo)人(rén)提供更加(jiā)可(kě)靠的医疗保障，维护(hù)参保人的(de)合法(fǎ)权益(yì)；第四，引导(dǎo)医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资(zī)源的(de)优化配置。

大数据时(shí)代下的精(jīng)准(zhǔn)打击

综合相关(guān)信息，近期国家医保局在(zài)大(dà)数据筛查中发现，有些男性患者产生的医保费(fèi)用(yòng)中(zhōng)出现“宫腔镜(jìng)检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项(xiàng)目，而(ér)有些女性患者(zhě)的(de)医保(bǎo)费用中则出现“前列腺磁共振(zhèn)成(chéng)像”“游离前列腺特(tè)异性(xìng)抗原测(cè)定”这(zhè)类男科诊(zhěn)疗项目。

总结上述“骗保”案例，男性做妇科类诊疗，有的属于医疗机构(gòu)串换项(xiàng)目骗医保，例如湖南省衡(héng)阳市耒阳市人民医院(yuàn)将不(bù)属于医保(bǎo)报销的自费项目“使用高(gāo)频电刀手术加(jiā)收”，串换成可报销项目(mù)“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”；有的(de)属于医务人员放(fàng)任女患者冒用男参保人(rén)资格就医诊疗。

女性做(zuò)男科(kē)类诊疗，包括医疗机构为收费而乱开检查、医疗机构设立不合理套餐收费、参(cān)保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况。此外，还存在医务人员医嘱模板化套(tào)取(qǔ)医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某(mǒu)，医嘱(zhǔ)模板化为女性患者开具总前(qián)列腺特(tè)异抗原(yuán)测定82人次。

其中，为(wèi)男性做妇科类诊疗排(pái)名靠前的医疗机构(gòu)中，湖(hú)南省衡阳(yáng)市耒阳市人民医院高居(jū)首位，结算次数达1674次；为女性做男科类诊疗排名(míng)靠前的医疗机构(gòu)中，浙江省温州医科大学附属第一医院(yuàn)以1263次的结算次数位居榜首。

记者注(zhù)意到，国家医(yī)保局对(duì)上述“骗(piàn)保”案例的相关发文中，尚未提及处罚措(cuò)施。邓勇教授分析，“一方面在通报(bào)时，可能还在对违规行(xíng)为进行深入调查，尚未确定具(jù)体的处罚措施(shī)。另一方(fāng)面预留执法空间(jiān)，不(bù)提前公布处罚措施，以便根据具体情况灵活运用(yòng)处罚手段，提(tí)高执(zhí)法的针对性和有效性。”

在逐渐加大医保(bǎo)基金监管力度的过(guò)程(chéng)中，大数据筛查成为(wèi)监管“利器”。日前，国家医保局也发文显示，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红(hóng)蛋白”检测的情况进行筛查分析，发(fā)现一批疑似过度检查线索并下发(fā)各地核查。

截至8月底，各(gè)地医保部门通过核查线索、组混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度织定点医疗机(jī)构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协(xié)议处理(lǐ)3695家(jiā)次，行政处罚240家次。

相关处罚措施中，《中华人民共和国(guó)医师(shī)法》明确规定(dìng)，医师不(bù)得对患者(zhě)实施不必要的(de)检查、治疗。医师(shī)在执业活动中对患者实施不必要的检查(chá)、治(zhì)疗的，由(yóu)县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正(zhèng)，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元(yuán)以下的罚款；情节严重的，责(zé)令暂停六(liù)个月以上一年(nián)以下执业活(huó)动直至吊销医师(shī)执业证书。

《医疗保障基金使(shǐ)用监督管理条例》也明确规定，对定点医药机构违反诊疗(liáo)规范过度检查的(de)，由医疗保障行政部门(mén)责令改正，并可以约谈有关负责人(rén)；造成医(yī)疗保障基金损(sǔn)失的，责令(lìng)退回，处造(zào)成(chéng)损失金额1倍以上(shàng)2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使(shǐ)用的医药服务(wù)。

国家医保(bǎo)局(jú)也发(fā)文特别强调，大数据时代(dài)，任何(hé)违法违(wéi)规痕迹都会被永久留存。医保基金监管(guǎn)以大数据筛查线索(suǒ)为(wèi)抓(zhuā)手，实现对欺诈骗(piàn)保存量问(wèn)题(tí)的精准打击。

全方(fāng)位监管趋严

国(guó)家医保局曾介(jiè)绍，自2019年国家医(yī)保局(jú)建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看(kàn)，国家和省级飞行检查已累(lèi)计追回医保相(xiāng)关资(zī)金80多亿元，产生了打击欺诈骗保(bǎo)、纠正违法(fǎ)违规行为、挽(wǎn)回医保基金损失、强化高压震慑(shè)的积极效(xiào)应。

提及近年来医保局飞行检查工作的变(biàn)化，邓勇教授分析，“首先，检查方式更加智能化，从传统(tǒng)的人工检查逐渐向利用大数(shù)据进(jìn)行穿透式监管(guǎn)转变，提(tí)高了检查的精准度和效率；其次(cì)，检查范围不断扩(kuò)大，涵(hán)盖了医(yī)疗机构的各个方面，包(bāo)括(kuò)医疗服(fú)务(wù)项(xiàng)目、药品耗材使用、医保报销等；最后，检(jiǎn)查力度持续加(jiā)强，对违规行为的(de)处罚更加严厉，起到了强大的震慑作用(yòng)。”

从(cóng)近年来飞行(xíng)检查情况看，定点医药机构重复(fù)收(shōu)费、超标(biāo)准收费、分解项目收费，约占所有违(wéi)法违规(guī)使用医保(bǎo)基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检(jiǎn)查(chá)，提供其他不(bù)必(bì)要(yào)的医(yī)药服务，约(yuē)占14%；将不属于医保基金支付范围(wéi)的医药费用纳(nà)入医保(bǎo)基(jī)金结(jié)算，约占(zhàn)14%......

事实上，随着医保基金监管工作的推进，监管挑战并不小。“第(dì)一，医疗(liáo)机构数量众多，医疗服务行为千差万别，增加(jiā)了监管的难度。第二，违规行(xíng)为隐蔽性强，混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度治疗、串换药品等方式(shì)骗取医(yī)保基金，行为(wèi)较为隐蔽，不易被发现(xiàn)。第三，医保部门与医疗机(jī)构、患(huàn)者之间存在信(xìn)息(xī)不对称，难以全面(miàn)掌握(wò)医疗(liáo)服务的真实情(qíng)况。”邓勇教授解释。

国家医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上(shàng)指出(chū)，国家(jiā)医疗保障局要监管的“两定”机构(gòu)超过95万(wàn)家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次(cì)，最高日结算量约为3476万人次。定点医疗机构和(hé)定点零售(shòu)药店作(zuò)为医保基金监管的主要对(duì)象(xiàng)，数(shù)量之庞大，监管难度也随之(zhī)提(tí)高。

针(zhēn)对于此，今(jīn)年飞行检查在定点医疗机(jī)构方面更(gèng)聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域(yù)，又对以往检查(chá)过的心血管内科、骨科、血液(yè)净化、康复、医学影像、临床检验等领域(yù)进(jìn)行复查。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药、参与倒卖医(yī)保(bǎo)药品、串换药品这三个方面。

今年以来，医保监(jiān)管力度持续升级。2024 年医改重点(diǎn)工作任务中明确提出探索运(yùn)用(yòng)穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实(shí)任务的具体举措(cuò)。此外，邓勇教授补充，“随(suí)着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加(jiā)剧，医(yī)保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保(bǎo)基(jī)金安全。骗保行为(wèi)严重损害了医保(bǎo)基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”

据21世纪经济报道不完全统计，此(cǐ)前，国家飞检(jiǎn)组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内(nèi)蒙古、西藏(cáng)、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏等超25省（市、自治区(qū)）。

公开信息显示，飞行检查现(xiàn)场检查工作将(jiāng)于今(jīn)年9月底前完成，此后各地要按照法律法规(guī)、政策要求，做好国家飞行检查(chá)移(yí)交问题的(de)后续核查、处理处罚和整(zhěng)改落实工作(zuò)，不断完(wán)善医保基金监管制度(dù)体系，织(zhī)密(mì)扎牢医保基金安全防护网。

未经允许不得转载：橘子百科-橘子都知道混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度