国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制

　　每(měi)经记者李宣璋每(měi)经编辑陈星

　　9月10日，国新办举行“推动高质量发展”系列主题新(xīn)闻发(fā)布会。

　　近(jìn)期国家医保局发布(bù)了新(xīn)版DRG/DIP分组(zǔ)方(fāng)案，国家医保局将采取哪(nǎ)些措施来落实(shí)这些要求，进一步提(tí)高高质量发展的能力和(hé)水平？

　　国家医疗保障局副局长李滔在回答(dá)《每日经济新闻》记者这一问题(tí)时表示，国家(jiā)医保局坚决贯彻落实(shí)党中央、国务院决策部署(shǔ)，持续(xù)推进医保支(zhī)付方式(shì)改革。

　　总体实现了四个转(zhuǎn)变：一是(shì)医保向医疗机构付费从按项目付费到按病(bìng)种病组付费(fèi)转变。二是医保(bǎo)基金结算从原来的“后(hòu)付制”向现在的“预付制”转变(biàn)。三(sān)是从手工(gōng)审核向大数(shù)据运用(yòng)转变。四是促进医疗服务供给从粗放管(guǎn)理向精细化管(guǎn)理转变。

　　李滔进一步对每经记(jì)者表示，国家医保局全面落实(shí)“总额预算、考核监督、结余留(liú)用、超支分担”的管理机制，促进了医疗机构(gòu)规范(fàn)诊疗、合理用药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众(zhòng)就医负担、节约了时间成本、促进了(le)医(yī)疗医保医(yī)药联动发展和治理。

　　李滔表示，支(zhī)付方(fāng)式改革是(shì)一个不断优化(huà)、循(xún)序渐进的过程(chéng)。近(jìn)期，国家(jiā)医保局聚焦(jiāo)医疗机构反映的分组方案不够精细、群(qún)众(zhòng)反映住院天数受(shòu)限(xiàn)等问题，出台了按病种病组打包付费(fèi)的2.0分组方(fāng)案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预(yù)付金制度、意见收集反馈、协商谈判(pàn)、数据工作组等多项新的工作机(jī)制。

　　比如(rú)在特例单议(yì)方面，对患者因住院时(shí)间(jiān)长(zhǎng)、医疗费用高、新药耗(hào)新技术使用比(bǐ)较(jiào)多(duō)、病情(qíng)复杂的危重症等特殊病例，明确(què)了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机(jī)构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同(tóng)时(shí)也免除高额(é)医疗费(fèi)用(yòng)患者(zhě)看病就医的后(hòu)顾之忧。

　　近期，国家医保局通报多起欺(qī)诈骗保案例(lì)，针对医保部门将如何加强医保基金监管，守好医保“钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜清(qīng)辉表示，今年以来，国家医(yī)保局重点抓好三方面(miàn)工作：

　　第一方面(miàn)是坚持严打(dǎ)严查。持续加大飞行检查力度(dù)，现在既有明确公开的年(nián)度飞检，也有“四不两(liǎng)直”的专项(xiàng)飞(fēi)检(jiǎn)。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面(miàn)相对(duì)较(jiào)多。各(gè)地加大打击力度，一批涉嫌欺(qī)诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

　　和以往相比，今(jīn)年更加注重发挥大数据的(de)作用，已经通(tōng)过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回(huí)医保基金近6000万元，通过“限制性国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现(xiàn)场检查和大数(shù)据结合下的“精准打击”。

　　第二方(fāng)面是坚持宽严相济。用好自(zì)查自纠，在国家医保局(jú)飞检(jiǎn)开始前，专门组织全国的定点医药机构对(duì)照(zhào)问题清单开展自查自纠，推动医(yī)药机构更(gèng)加自觉规范医药服务国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制行为。截至目前，各级定点医(yī)药机构已退回医保资金约(yuē)30亿元(yuán)。

　　用好约(yuē)谈引导，对(duì)违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。

　　用好公开(kāi)曝光(guāng)。在国家(jiā)医保局微(wēi)信公众号(hào)上(shàng)公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为(wèi)，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆(xiáo)等违法(fǎ)违规问(wèn)题，强化了警示震慑效应。

　　第三方(fāng)面是坚持标(biāo)本兼治(zhì)。探索(suǒ)建立医保支付资格管(guǎn)理办法，采取类(lèi)似“驾照(zhào)扣分(fēn)”的方式，对相关责任人记分，警示教育(yù)医务人(rén)员自觉遵守诊疗规范，主动约(yuē)束手中的“处方笔”。

　　完善医保基金社会(huì)监督员工作(zuò)机制，更好(hǎo)动员社会各(gè)界参与基金监管(guǎn)国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制，相关的指(zhǐ)导意见目前正(zhèng)在向全社会(huì)公开征求意见。此外，健全了举报奖(jiǎng)励机制(zhì)。2022年(nián)以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其(qí)中3人获得10万元(yuán)以上的奖励，8人获得5万元至10万元的(de)奖励。

责任编辑：王(wáng)馨(xīn)茹

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