2024惠民保“卷”起来 ：多地升级版“加量不加价”

近日
，“沪惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保费保(bǎo)持129元/年不变。作为全国参保规模最大的惠民(mín)保项
目，“沪惠(huì)保”三2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”年累计 参保人次(cì)超2000万(wàn)，截至(zhì)2024年3月底，累计赔付金额超16亿元。

自2020年在(zài)全国(guó)大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民保项目已经历3~4个完整经营周期，产品可持续发展问题一直为市场所关注(zhù)。《每(měi)日经济新闻
》记者注(zhù)意到，多地升级的2024版惠民保(bǎo)，“加量不加价(jià)”。

对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参保优待、增加特药种类以及健康医(yī)疗服务，成为今(jīn)年惠民保升级的普遍(biàn)趋势。”在其(qí)看来，惠(huì)民保一般是医保内、医保外(wài)分别设置免赔额，降低免赔额能增加获得理赔(péi)的(de)人数和比例，同时按比例(lì)分段赔付对整体赔付率的影响有限。只
要能继续保持较(jiào)高比例的参保(bǎo)率、续保(bǎo)率，项目是可持续发
展的。

多地惠民保项目“升级”

随着2024年度“沪惠保”升级上线，基础免赔额从2023年(nián)的1.6万元/年降低至1.2万元(yuán)/年，连续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三年(nián)投保且无理赔
客(kè)户享1万元/年 免赔额，降低理赔门槛。相(xiāng)比“沪惠保”首年上线，免赔额(é)已降低了近一半。

中再寿险编制的《惠民保(bǎo)的内涵、现(xiàn)状及可(kě)持续发展》认为，一方面，免赔额对获赔率影响显著；另(lìng)一方面，低免赔额也能提(tí)高产(chǎn)品吸引力和在民众中(zhōng)的感知度，有助(zhù)于提高参保率。因(yīn)此，医保部门作为产品主导方，通(tōng)常会指导(dǎo)产品降低免(miǎn)赔额。

以杭2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”州的“西湖益联(lián)保”为(wèi)例，2022年度的责任二(自费药品等)起付线由(yóu)1万元降至(zhì)0.7万(wàn)元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万(wàn)元，责任二起(qǐ)付(fù)线从0.7万元(yuán)降至0.5万元(yuán)。2024年度责任一起付线进一步下降，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保(bǎo)，且均未发生赔付的，责任一起付线为0.8万元。

此外，福建三明市(shì)的“三明普惠医联保”与C-DRG医保(bǎo)政策(cè)衔接，2024年度(dù)“三明普(pǔ)惠医联保”统筹区内就医免赔额(é)仅(jǐn)0.5万元，起付(fù)门槛处于同业较(jiào)低水平(píng)。浙江省台州市(shì)的“台州利民(mín)保”2024年(nián)度保障内容显示，责任一(医保目录内个人(rén)负担费用)起(qǐ)付线与大病起付线保持一致，责任(rèn)二(合理(lǐ)自费费用)起付线仅(jǐn)0.1万元(yuán)。

保障(zhàng)、服务加码成趋势(shì)

随(suí)着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目(mù)的保障和(hé)服务(wù)不断加码。以“沪惠保”为(wèi)例，在(zài)2021年度医保目录外住(zhù)院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基(jī)础上，2022年版新增CAR-T治疗(liáo)药(yào)品和15种海外特药保障，扩展国内特药药品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享指定医保(bǎo)外新冠药品九(jiǔ)七折(zhé)购(gòu)药(yào)权益，以及满68元减10元的普通(tōng)药品折扣券6张(zhāng)，可在(zài)指(zhǐ)定线下(xià)药店使用。

2024年版产品保障进一步升级。一是(shì)在保障(zhàng)自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围；二是(shì)增加国内外特药种类，国(guó)内特定高额药品从(cóng)去年36种扩增至41种(zhǒng)，海(hǎi)外特药从(cóng)去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年(nián)2种增至3种。

据(jù)悉，上药控(kòng)股(gǔ)·镁信(xìn)健康连(lián)续4年 为 “沪惠保(bǎo)”提供特药服务(wù)支持。数据显示(shì)，截(jié)至(zhì)2024年4月中旬，镁信健
康(kāng)已助力完(wán)成沪(hù)惠(huì)保特药理赔逾14000件，理赔金额(é)超(chāo)2.3亿(yì)元。其中
，特药直付2400余件，占
比17%。

对于(yú)惠 民保产品升级增加特(tè)药种类(lèi)，上药控(kòng)股·镁(měi)信(xìn)健康相(xiāng)关人士对(duì)《每日经济新(xīn)闻》记者表示，公司积极配(pèi)合医保局(jú)等(děng)政府部门，协助保险公(gōng)司推动上海市生物医(yī)药“新优药械”产(chǎn)品纳入(rù)“沪惠保”特(tè)药(yào)目录，通(tōng)过多元支付机制让创新药械更可(kě)及。

今年(nián)全(quán)国两会期间，全(quán)国政协委员、对外(wài)经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织(zhī)临床、药物经(jīng)济学及医保等领域专家，综合考虑临床用(yòng)药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行(xíng)多维评估，做好(hǎo)与基本医保目录的有效衔(xián)接，遴选(xuǎn)出科学、合理的特药(yào)目(mù)录。

龙格指出，“沪惠保”在服务体(tǐ)验(yàn)方(fāng)面也(yě)有升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房(覆盖全市16个行政区(qū)，超(chāo)2000+药房)及线上指定(dìng)商城购药享自(zì)费购(gòu)药九折优惠；同(tóng)时享三甲医院专科医生在线图文(wén)问诊服务优惠。

保持高参保率是关键(jiàn)

根据
业内统计，截至2023年，我国多地共推出了243款惠民(mín)保产品，累计1.68亿人次参保，保费约(yuē)190亿元(yuán)。近(jìn)年来(lái)，惠民(mín)保的发展有效助(zhù)推了基本医疗保险(xiǎn)改革发展，推动了多层次医疗保(bǎo)障体系加速(sù)融合，为更(gèng)多居民提供了补充(chōng)保障，发挥了重要的社会价值。但其持续(xù)发展 ，也面临“死亡螺旋”如何破局等问题
。

所谓“死亡(wáng)螺旋(xuán)”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以惠民保产品为例，由于(yú)产(chǎn)品费率平均，其对于高龄人(rén)群和带病体(tǐ)的价值高于年轻人(rén)群和健康体，随着(zhe)时间拉长，健(jiàn)康人群可 能会因为支付的保费没有得(dé)到相应回报而逐渐退出。保险机构为了(le)控制成本不得(dé)不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退出，以此不断循环下去，最终导(dǎo)致产品失败。

来自中(zhōng)再寿险报告的数(shù)据(jù)显示，剔除省级项目后整体来看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持(chí)平。虽(suī)然总参保人数稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出，这需要共保 体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群(qún)。

今(jīn)年已是“沪惠保”第四年，4月23日(rì)，“沪惠保”上线首日投保窗口开启2小时(shí)，参保人数已突破百(bǎi)万，较去年同期(qī)提前(qián)6小时，对于 “沪(hù)惠保”达(dá)到并突破去年上海整体参保人数，业内表示(shì)乐观。

根据龙(lóng)格测算，沪惠保过去三年保费约25亿元(yuán)，累计理赔16亿元，假设部分补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿(yì)元，计算理赔率为76%，处于(yú)微利的(de)健康水平。在其看来，只要能继续保持较高比例的参(cān)保率、续保率，项目是可(kě)持续发展的。

对于惠民保产品未来可持续发展(zhǎn)，龙格认为，降(jiàng)低年轻人、健康人(rén)群的(de)保费是必然(rán)趋势(shì)。“首先，保费分年龄段，对于职工、居民(mín)、既往症群体也(yě)应分类设置保费；其 次，还可以提供持续参保优(yōu)待和(hé)无理赔(péi)优(yōu)待，促进年轻、健康人(rén)群持续参保(bǎo)。”

在控制赔付率方面(miàn)，他(tā)还建议，适当定义既(jì)往症，应用健康科技大数据尽早(zǎo)识别既往症人群；此外，引入健康风险减量管理，如(rú)五癌两病类主(zhǔ)要健(jiàn)康风险筛查。

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